兒科患者呼吸道感染常見病原菌及耐藥性分析

史夢 保勇 尹亞非 陸玲 任薩瑛 周勇

呼吸道細菌感染在兒科的常見病中占很大比重，嚴重威脅著兒童的健康及生命安全[1]。近年來隨著我國廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥率逐年上升，給臨床用藥造成了一定困難。由于細菌的耐藥性具有地域差異，不同地區、不同醫院的耐藥性也有所不同。因此，定期監測、分析細菌的耐藥性趨勢對感染性疾病的治療非常重要。本研究對近三年本院兒科住院患兒呼吸道標本中的病原菌分布及其耐藥性進行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供實驗室依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年7月-2013年7月期間因呼吸道感染住院的兒科患者，病原菌分離于患者痰液和咽拭子等呼吸道標本。本院是一所綜合性三級甲等醫院，住院患兒主要來源于成都市城區及周邊各區市縣。

1.2 儀器和試劑 法國生物梅里埃公司生產的ATB半自動微生物分析儀及配套的細菌鑒定及藥敏鑒定卡。標準菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為質控菌株購自衛生部臨檢中心。Optochin藥敏紙片和頭孢硝噻吩試劑產自英國Oxoid公司。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 標本按《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）[2]中規定的流程進行處理。分離培養獲得的單個菌落用法國梅里埃自動化細菌鑒定及藥敏分析系統（型號：ATB-EXPRESS）鑒定及做藥敏。藥敏結果判定符合美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標準[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報告結果。

1.4 β-內酰胺酶試驗 采用頭孢硝噻吩試驗，被檢菌接種于頭孢硝噻吩試劑中，室溫下頭孢硝噻吩試劑由黃色變為紅色β-內酰胺酶陽性，不變色為陰性。

1.5 統計學處理 采用WHONET 5.6軟件對所得數據進行統計分析。

2 結果

2.1 兒科患者呼吸道標本常見病原菌分布情況 在檢出的517株病原菌中，革蘭陽性球菌217株，占42%，革蘭陰性桿菌300株，占58%。排在前6位的病原菌分別是流感嗜血桿菌155株（30%）、金黃色葡萄球菌87株（17%）、大腸埃希菌51株（10%）、肺炎鏈球菌50株（10%）、肺炎克雷伯菌46株（9%）、卡他莫拉菌21株（4%）。

2.2 兒科患者呼吸道標本常見病原菌的耐藥情況及耐藥表型的檢測 腸桿菌科細菌中，檢出較多的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β-內酰胺酶株（ESBLs）檢出率分別為53.5%和22.2%。在這兩類細菌中，未檢出對碳青霉烯類和阿米卡星耐藥的細菌，對含β-內酰胺酶抑制劑復合物和頭孢西丁的耐藥率也較低，但對其他藥物如頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥率相對較高。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥情況見表1。

表1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率 %

在檢出的155株流感嗜血桿菌中，產β-內酰胺酶陽性率為48.1%。流感嗜血桿菌對氨芐西林和復方新諾明表現出較高的耐藥率（分別48.1%和61.0%）。對頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸和氧氟沙星等仍較敏感。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對常見抗菌藥物的耐藥情況見表2。

本次研究數據中，共分離金黃色葡萄球菌87株，其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為22.0%。未發現萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因耐藥的金黃色葡萄球菌。葡萄球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，均大于60%。本次監測中，以非顱內感染折點判斷，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.1%。未發現對萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥情況見表3。

表2 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對常見抗菌藥物的耐藥率 %

表3 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

本組資料顯示，本院近三年來兒科患兒呼吸道感染的常見病原菌以革蘭陰性菌占優勢，分離率與國內其他學者的研究結果類似[4-5]。排列在前6位的常見病原菌依次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌，與第三軍醫大學第一附屬醫院2010年的排序不同，該組依次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血菌[6]。與2010-2011年桂林市人民醫院、2005-2007年浙江省、2011年重慶市等相關文獻[7-9]報道也存在一定差異。上述資料提示，我國不同地區呼吸道病原菌的構成和排序存在著一定的差異。臨床抗菌藥物區域性和時段性的使用習慣可能是造成差異的重要原因之一。此外，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是兒科社區獲得性呼吸道感染的常見病原菌[10]。同時這三種菌也屬苛養菌，對培養條件的要求較高。送檢時間不當、培養環境不佳等因素均可影響苛養菌的檢出率。

本組資料顯示，流感嗜血桿菌產β-內酰胺酶陽性率為48.1%，低于本地區2012年細菌耐藥監測網的監測數據（67.4%）[11]。流感嗜血桿菌對氨芐西林的主要耐藥機制是產β內酰胺酶。但流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸和氧氟沙星等仍保持較高敏感性，提示以上抗菌藥物對治療流感嗜血桿菌感染仍有良好效果。卡他莫拉菌的大部分菌株產β內酰胺酶，對氨芐西林和復方新諾明的耐藥率高達85.7%和66.7%，但對含酶抑制劑和二、三代頭孢菌素類抗菌藥物仍保持較低耐藥性。

本資料藥敏結果顯示，本院分離出的腸桿菌科細菌尚未出現對碳青酶烯類耐藥，但是近年來腸桿菌科細菌對碳氫酶烯類抗生素的耐藥性已初現端倪[12-13]，臨床應加以關注。對含β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦耐藥率很低，在重癥患兒臨床治療中可作為經驗用藥。大腸埃希菌對一、二代頭孢耐藥率已超過70%，應該引起臨床的高度重視；由于腸桿菌屬易誘導產生AmpC酶，所以對三代頭孢菌素類要謹慎使用。

本研究結果還顯示，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、左氧氟沙星仍保持較低的耐藥性，但對青霉素、紅霉素及克林霉素高度耐藥。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為22.0%，該檢出率低于14～65歲的青壯年人群（49.4%），也低于2011年Mohnrian監測的0～14歲兒童數據（34.9%）[14-15]。雖然未檢測出耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin resistant staphyococcu saureus，VRSA）菌株，但是國內已有相關報道[16]，應引起臨床重視。

肺炎鏈球菌耐藥性的不斷增加，主要包括耐青霉素和耐大環內酯類的肺炎鏈球菌，是當前臨床面臨的主要問題。本次研究結果中，以非顱內感染折點判斷，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.1%，與本地區2012年細菌耐藥監測網的監測數據接近[11]。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的主要機制是青霉素結合蛋白（PBPs）的變異，尤其是其中PBP1a、PBP2b和PBP2x的變異。而本次研究結果同時顯示，肺炎鏈球菌對克林霉素、復方新諾明、紅霉素高度耐藥，耐藥率均大于75%。

結果分析表明，兒科患兒臨床分離病原菌對多種抗菌藥物的耐藥率不容樂觀。為了減少細菌耐藥率、延緩耐藥菌株的出現，臨床應盡量在應用抗生素之前采取合格標本進行病原學檢查，嚴格依據藥敏結果進行合理治療；另一方面應重視耐藥監測和耐藥數據分析，為挽救重癥患兒時的經驗用藥提供充分的理論依據。

[1]林慶秋.兒科呼吸道感染的臨床診治措施分析[J].中國醫學創新，2013，10（10）：135-136.

[2]葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程[M].第2版.南京：東南大學出版社，1997：472-531.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].CLSI，2012.

[4]陳勝.2007-2009年住院患者下呼吸道感染病原菌組成及常見高耐藥菌變化[J].中國醫學創新，2010，7（29）：160-162.

[5]李麗，劉海峰.兒科病房分離菌株分布情況及耐藥性分析[J].解放軍醫學院學報，2013，34（3）：246-248.

[6]晏玲，薛瑗，何念海，等.兒科臨床分離病原菌構成及藥敏分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，11（20）：1616-1617.

[7]張雪琳.兒科下呼吸道感染患者病原菌構成及耐藥性[J].重慶醫學，2012，41（32）：3431-3433.

[8]張傳飛，李愛娟，龐佩芬，等.兒科住院患者呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（15）：3282-3284.

[9]魏華波，張艷，王志強，等.兒科病房呼吸系統常見病原菌及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（15）：3803-3807.

[10]俞云松.社區獲得性呼吸道感染主要致病菌及其耐藥性變化[J].中國實用內科雜志，2011，31（8）：647-648.

[11]周偉，曠凌寒，蘇敏，等.四川省細菌耐藥監測網2012年0～14歲兒童細菌耐藥監測數據分析[J].實用醫院臨床雜志，2013，10（6）：66-71.

[12]張嶸，蔡加昌，周宏偉，等.腸桿菌科細菌中質粒介導的KPC-2型碳氫酶烯酶的檢測[J].中華檢驗醫學雜志，2008，31（10）：1134-1141.

[13]汪明，孫自鏞，陳中舉，等.碳氫酶烯類耐藥的腸桿菌科細菌耐藥機制研究[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35（4）：339-344.

[14]梅亞寧，童明慶.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測網報告：青壯年來源菌株耐藥監測結果[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：44-49.

[15]楊青，陳曉，孔海深，等.Mohnrian2011年度報告：0～14歲兒童細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（24）：5488-5492.

[16]魯辛辛，尚欣榮，王俊瑞.應加強醫院相關的”超級細菌”的監測與防控[J].中華醫學雜志，2010，90（46）：3247-3250.