羊水胎糞污染與新生兒預后分析

齊義元

羊水胎糞污染是產科常見病癥之一。正常羊水是無色或白色半透明的液體。胎兒在宮內發生急性或慢性窘迫時，出現羊水糞染，就本院產科對1693例足月兒頭位分娩新生兒結局進行探討，結局如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 荊州市婦幼保健醫院2010年10月-2014年5月活產兒共1693例，對羊水胎糞污染的323例新生兒進行研究分析。

1.2 方法 對孕周、臍帶異常、妊娠合并肝內膽汁淤積癥、胎位異常、產程異常、新生兒窒息進行觀察。

1.3 羊水胎糞污染程度判斷標準 臨床上羊水胎糞污染程度分為3度。Ⅰ度：羊水呈淺綠色；Ⅱ度：羊水呈深綠色；Ⅲ度：羊水呈棕黃色，胎盤胎兒面、胎膜、臍帶及胎兒皮膚可被黃染。提示胎糞排出至少有4～6 h以上，所有羊水污染的病例均行胎兒電子檢測儀監測胎心變化。

1.4 胎糞吸入綜合征（MAS）的診斷標準 就臨床上的表現診斷MAS：（1）出生時羊水糞污，初生兒的指趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染；（2）新生兒出生窒息或心肺復蘇后不能建立自主呼吸氣管內，口及鼻腔吸出物可見胎糞性羊水或胎糞；（3）胸部X線改變。

1.5 統計學處理 所有數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行處理分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 羊水胎糞污染發生率 2010年10月-2014年3月活產總數1693例，羊水胎糞污染323例，發生率19.10%，其中Ⅰ度污染103例，占31.89%；Ⅱ度污染76例，占23.53%；Ⅲ度污染144例，占44.58%。

2.2 羊水污染與孕周的關系 研究發現未足月妊娠者羊水糞染率約5%，足月妊娠為10%，而過期妊娠超20%以上。孕34周以前早產兒肺未發育成熟，發生胎糞污染36例，發生率為38.29%；足月妊娠發生胎糞污染253例，發生率為16.84%；過期妊娠發生胎糞污染34例，發生率為44.87%。足月羊水胎糞污染發生率最低，與早產相比差異有統計學意義（x2=27.45，P<0.01），與過期妊娠相比差異也有統計學意義（x2=47.40，P<0.01），見表1。

表1 羊水胎糞污染與孕周的關系

2.3 羊水胎糞污染分析病例中的缺氧病因 在323例羊水污染病例分析中嚴重缺氧的151例，占46.85%。最常見的缺氧因素為臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結、臍帶扭轉、帆狀胎盤等，其次是妊娠期肝內膽汁淤積癥，見表2。

表2 151例羊水胎糞污染的缺氧病因

2.4 羊水胎糞污染與新生兒的研究分析 對本院323例中新生兒窒息的59例，發生率為18.27%，1例患兒確診為胎糞吸入綜合征，發生率為0.7%。新生兒出生時發生窒息與羊水胎糞污染程度的關系：Ⅲ度糞染者新生兒窒息的發生率明顯增高，I度與Ⅲ度、Ⅱ度與Ⅲ度糞污染新生兒出生窒息差異均有統計學意義（P<0.05），但I度與Ⅱ度糞污染新生兒出生窒息差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同程度羊水胎糞污染與新生兒的關系 例（%）

3 討論

3.1 羊水胎糞污染的臨床意義 胎糞是胎兒的腸道分泌物、膽汁、咽下羊水中的胎毛、胎脂及脫落的皮膚上皮細胞的混合物，呈墨綠色[1-2]。傳統認為，當胎兒缺氧時，臍動脈中血氧飽和度下降，迷走神經興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊膜腔內形成羊水糞染。但近年來有學者發現，胎糞的出現不一定是病理情況，有時生理性蠕動或偶爾臍帶受壓也可使胎糞出現[3]。另外還有相當一部分病例不能找到明確的原因，因此，也不能僅憑羊水糞染即診斷胎兒窘迫，還應綜合分析。單純羊水糞染者，包括Ⅲ度糞染者不是胎兒窘迫的證據；臨床上需要結合胎兒監護進行評估。急性胎兒窘迫者可能羊水不發生胎糞污染；胎兒缺氧嚴重度與胎糞污染度不可能成正相關。羊水糞染作為預示評判胎兒窘迫的信號。雖然羊水糞染并不能作為胎兒窘迫的充分條件，可發生羊水糞染與胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、病理性黃疸等有緊密的正關聯系[4-5]。而大多數產科醫師認為胎糞排出與胎兒缺氧有關，有時甚至成為終止妊娠的唯一指征。當胎心監護出現短暫的晚期減速時，胎兒對宮內缺氧有一定的代償能力。如果缺氧持續存在，發展為代謝性酸中毒，胎兒重要器官尤其是腦和心肌進行性損害，若不及時給予干預，可能發生永久性損害，如缺血缺氧性腦病及腦癱等終身殘疾。當胎心音低于100次/min時或胎心突然下降，胎心監護出現反復重度變異減速，提示病情嚴重，重度缺氧可致胎兒在宮內呼吸運動加強，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排出，導致混有胎糞的羊水吸入，出生后延續為新生兒窒息及吸入性肺炎。胎心音改變，陰道檢查胎先露高浮考慮是否臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結、臍帶扭轉、帆狀胎盤等，據報道羊水糞染中臍帶異常者最常見[6]。臍帶過長或過短影響胎兒下降，均可導致胎兒缺氧，刺激迷走神經，胎糞排出。妊娠期合并疾病、縮宮素催產不當均可發生羊水糞染[7-8]。近來妊娠期肝內膽汁淤積癥患者增多，原因不明確，是妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和死亡率增高。膽汁酸毒性作用會對羊水胎盤胎糞污染。懷孕時雌激素水平高，可滅活酶類活性，導致膽汁酸代謝障礙，膽汁酸彌散到胎盤表面，導致胎盤的血流量降低，另外胎兒吞咽含膽汁酸羊水可以刺激胎兒結腸運動，形成惡性循環，因此容易導致胎兒的缺氧，引起胎糞污染。過期妊娠胎盤功能減退，血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產后不能適應子宮收縮而發生缺氧，造成不良胎兒結局[9-10]。

3.2 羊水胎糞污染與MAS 胎糞污染在臨床上非常常見，根據文獻的統計胎糞污染羊水的發生率約為10%～20%[11]。胎糞本身的成分，刺激了子宮的創面或者切口引起相關炎癥性的反應，導致感染的風險增加，在臨床上對于現在的產科不會有太大的危險，但是胎糞對胎兒的影響遠遠要比對母體的風險高許多[12]，最大的風險是可以導致胎糞吸入綜合征，是導致新生兒出生后死亡很重要的一個原因[13]，由于胎糞吸入后，胎兒的呼吸系統缺血缺氧的改變，會因為引起肺部疾病或一些感染而出現死亡或者是在缺氧的基礎上繼發了腦癱，預后不好，所以胎糞污染對母嬰都有不良的影響，但對胎兒的影響遠遠大于母體，因此筆者更關注的是羊水糞染對胎兒造成的不良結局，產程時間越長，胎糞污染的機會越高，孕周越大，胎糞污染機會就越多，胎兒的出生體重越重胎糞污染機會越高。若宮口未開，產婦自然破膜，羊水Ⅰ度胎糞污染，而胎心監護正常，觀察產程，可經陰道試產，如羊水Ⅲ度胎糞污染，建議放寬剖宮產指征，盡早剖宮產結束分娩[14]。若產婦進入產程活躍期，宮口開大3 cm，胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性狀[15]。前羊水囊清而胎心音有改變，或胎心監護異常，在常規消毒下人工破膜后稍向上推移胎先露部，了解羊水性狀。如羊水Ⅲ度污染，宮口為開全，胎先露0或以上，應剖宮產結束分娩。若宮口開全、先露部達S+3，應盡快陰道助產產鉗。無論選擇何種方式分娩，都要做好新生兒復蘇準備，當胎兒頭部娩出后立即迅速吸凈羊水后再刺激啼哭[16]。如胎兒活力差則立即氣管插管洗凈氣道后再行正壓通氣。具備新生兒科醫院，同時通知新生兒科醫師到場急救處理。Ⅰ度與Ⅱ度糞染者應加強胎心電子監護，如果胎心監護正常，不需要進行特殊處理；如果胎心監護異常，存在宮內缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MSA），羊水Ⅲ度糞染的胎兒有明顯缺氧，應盡快終止妊娠或結束分娩，以免造成胎兒不良結局。

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