應對老齡化社會的挑戰：中國養老服務政策目標定位的演化

林卡朱浩

(浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310058)

一、導言：養老服務政策的目標定位

在社會政策的研究中，客觀地界定政策目標群體是確保社會政策有效運作的前提條件之一。這一界定既受到價值因素和利益博弈的影響(即社會政策的制定為哪個階層或社會群體服務)，也受到人們在政策制定過程中對于政策目標合理選擇的影響。后一問題在有關養老服務政策的討論中尤為明顯。這是因為老年群體涉及到各階層群體成員，因而有關老年政策和老年服務體系的討論并不直接涉及到階層的利益博弈和階級利益的協調問題。由此，如何理性分析老年政策的設置，使之達成最有效的資源配置和服務效能，并在此基礎上有效地確立老年服務政策目標群體，就成為養老服務政策討論的基本問題。對這些問題討論的實質在于如何客觀地認識老年人群體的需要，并如何利用有限的資源最大程度地滿足最廣泛的老年群體的需要以實現最大的社會目標。

就目標群體的界定來說，對于老年人群需求的考察是目標分析的基本內容。吉爾伯特在《社會福利的目標定位：全球發展趨勢與展望》一書中曾談到，社會政策目標群體的定位主要涉及到兩個問題：一是如何界定目標定位政策中的“最需要的人”；二是如何將有限的資源服務于這些“最需要的人”①參見鄭秉文、孫婕：《社會保障制度改革的一個政策工具：“目標定位”》，《中央財經大學學報》2004年第8期。。前者主要涉及到界定方法和對象分類(特別是通過需求量表和生計調查的方法來考察)，而后者則涉及到政策手段的選擇(如采用普惠型還是補缺型的社會政策手段和路徑)。在討論養老服務這一議題中，社會政策的目標群體定位源于福利資源的稀缺性和政策選擇的必要性，即采取什么樣的方式能夠將有限資源進行有效的分配以達成老年服務的政策目標。

據此，對于養老服務政策的分析就要涉及到以下三方面的內容：一是需求的界定。在許多學者看來，需要分析是社會政策與福利工作的核心。②劉繼同：《歐美人類需要理論與社會福利制度運行機制研究》，《北京科技大學學報(社會科學版)》2004年第3期。作為養老需求的最基本的內容，這一需求分析包括老年人群體維持日常生活的基本物質條件因素，也包括人們的精神文化的需求。為此，我們可以援引馬斯洛的需要層次理論，強調人們除了基本的生存、安全、歸屬和愛的需要外，還具有自尊和自我實現的需要。布拉德肖也闡釋了“需要”這一概念的多維性：感覺性需要、表達性需要、規范性需要和比較性需要③Bradshaw，J.“The Taxonomy of Social Need”，New Society，1972，p.496.。此外，多伊和高夫也將身體健康和精神自主作為人類最基本的需要④Doyal，L.＆Gough，I.，A Theory of Human Need，Basingstoke：Macmillan，1991，p.170.。因此，對于老人需求的滿足不能停留在基本物質生活需求的滿足，更要強調精神需求的滿足的內容。

二是資源的供給。養老服務資源包括物質生活條件保障和服務提供兩個方面。隨著溫飽問題的日漸解決，物質生活的保障問題將不斷緩解，而服務提供問題則被提到養老的中心問題上。這些養老服務問題不僅涉及到生活照料和健康服務問題，還涉及到情感交流和文化生活等多方面的需要。對于養老服務體系的研究要涉及到家庭中的代際關系的變化和人們生活方式的變化，以及人們照顧關系的變化和生活理念的演化。從社會體系宏觀層面的分析著眼，它也意味著人們權利和責任關系的變化并影響社會資源的分配來有效地滿足老年人需求的進程。⑤Culpitt I.，Welfare and Citizenship：Beyond the crisis of the Welfare State?London：Sage Publications，1992，pp161-177.

三是政策類型的采用。一些學者強調，人們對于“需要”概念界定可以有多種途徑。例如Forder就談到人們界定需要的三種途徑：依據大眾共識來界定；根據福利供給的實際消費者來界定；由專家團隊根據一些約定的標準(如最低標準和社會平均標準，或依靠特定的技術和知識規范)來界定⑥Anthony Forder，Concepts in Social Administration：Framework for Analysis，London：RKP，1974，p.39.。社會政策的分析注重社會公眾利益，以提升民眾的生活質量和維護國家和社會的穩定為基本目標。因此，從政府的視角看待養老服務政策的制訂，其關鍵問題是公共資源如何向老年群體傾斜，向哪些老人服務。由此，政策目標群體的選擇性和針對性就體現在政府社會政策類型的采用中。

研究中國養老服務目標群體的變化可以反映出中國養老服務體系發展的階段性和相關環境的變化，也引導我們加深對于這一體系發展未來方向的認識。就基本養老服務來說，在今天，僅僅保障特殊群體的基本生存已經不能適應當前的要求，我們要把養老服務作為普遍的公共服務來看待以滿足老年人不同層次和多方面內容的需求。在本文的分析中，我們將針對這一問題在三方面展開討論，即需求群體的界定、服務的提供以及體系發展的政策導向。這些討論不僅可以反映出各社會群體之間的利益關系，也反映出中國政府在養老體系建設中所形成的政策選擇。

二、養老服務目標群體的轉化和中國養老服務體系的發展

養老服務體系的建設與家庭關系和社會基本網絡的特點以及社區組織形態密切相關。在中國，千百年來的家族主義和宗法制度有力地支持了家庭養老體系的運作。新中國成立以來所進行的歷次社會改造運動削弱并瓦解了這一宗法制度；但在新的社會基礎上，農村集體福利體系和城市社區服務體系的運作仍然有效地支持了家庭養老體系。在這一體系中，家庭成員和基本社會網絡仍然是養老的基本單位；只有那些“三無”老人(即無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人和扶養人)才是社會養老的支持對象。因此，在建國以來的半個世紀中，我國社會養老服務體系的目標群體局限在傳統的“三無”老人這一群體。而針對普通的老人群體，政府力圖維護家庭養老體系的運作，強調傳統家庭養老的意義，支持家庭養老方式的存在，并在法律上規定了子女和親屬贍養老人的責任。

在養老服務的提供上，由于貧困仍然是中國民眾(特別是農村居民)所面臨的基本問題，以往養老需求的滿足主要集中在收入保障和物質生活條件方面。在社會服務問題上，機構養老只將“三無老人”作為服務的對象，而社會政策以倡導非正式照顧為主，輔之以低水平的社會救助和有限的機構養老服務為導向①張旭升、牟來娣：《中國老年服務政策的演進歷史與完善路徑》，《江漢論壇》2011年第8期。。與此同時，在集體福利體系的影響下，農村社區也大力發展鄰里互助以確保老年人口中最困難和最需要得到服務的人群能夠具有基本的生活保障。由于這部分老人在老人群體中所占比例較小，因而社會養老服務從總體上說并未得到充分的發展。這種狀況也反映出政府的政策選擇，即采取補缺型的和選擇性的社會政策作為導向，強調對于困難老人的社會救助和社會互助。

自上世紀80年代以來，這一體系開始經歷重大的改造。在服務對象群體上，老年福利服務對象由“三無”老人群體向特殊老人群體轉變，包括失能、失智老人和社區內其他具有福利服務需要的老年人群。發展家庭養老仍然是基本的方向，但農村集體經濟的發展和城市企業福利體系的發展在一定程度上為老人生活保障提供了一定的支持。在這個過程中，政府倡導“社會福利社會辦”，主張通過發展社區福利來支持當地社會組織參與養老服務②唐鈞、王嬰：《中國老年福利服務改革：調查與思考》，《中國人口科學》1999年第3期。。政府也根據社區和集體(村鎮等)的養老服務需求不斷增加在養老服務基礎設施方面的投入，并鼓勵社會力量興辦養老服務機構。由此，通過推進社會福利社會化的進程，政府大力發展了社會化養老服務，擴大了服務的范圍。在此階段，養老不僅僅聚焦在老年人的生活保障和經濟支持，也通過發展社區工作豐富了服務內容(包括提供各種有償或低償服務)。通過這些擴展，社會政策的支持對象比以往更為廣泛，公共養老福利體系開始在社區層面上成長，而補缺型的社會福利理念逐漸成為過時。

進入上世紀90年代，養老服務體系進入新的發展階段。三方面因素促成了這一發展。首先是農村集體經濟的瓦解和城市集體福利體系的削弱。這種狀況要求我們以社會運作的方式來解決養老需求問題，而不僅停留在依賴集體福利支持的基礎上。二是與此相應的福利改革。中國社會保障體系的改革在九十年代形成了民營化社會化的(以及在一些領域中的私有化)進程。這些改革導致了福利責任的重塑。在社會保障方面，中國政府采用了“社會化”的理念。例如在1992年后開始推行農村養老社會保險項目以及在城市中推行職工養老保險制度的改革。三是由老齡化社會的挑戰和獨生子女政策所導致老年服務資源的短缺，也要求國家通過設立公共養老體系的方式來解決這一問題。

作為這些變化的結果，在養老服務中經濟生活保障方面所具有的重要性在不斷降低，而發展公共養老服務體系的要求則被提到政府工作議程中來。在1994年全國老齡委等機構聯合發布的《中國老齡工作七年發展綱要(1994-2000)》中，養老服務發展的總體原則確立為“保基本、廣覆蓋、可持續”。這些原則倡導在政府提供基本養老服務的基礎上加快養老服務社會化體系的建設，并提出“在供養方式上堅持以居家為基礎、以社區為依托、以社會福利機構養老為補充的發展方向”的方針。由此，社會養老服務一方面仍然針對重點老年群體，但另一方面，這一服務體系覆蓋面不斷擴大，從而使養老服務的對象目標群體從特殊老年群體向一般老年人擴展。

作為政策發展，在90年代中后期，我國養老服務的財政支持力度在不斷加大，并建立起以地方政府投入為主，中央補助、福利彩票公益金資助、社會捐贈資金相結合的資金投入機制③李立國：《積極實施“敬老愛老助老工程”，加快推進社會養老服務體系建設》，《社會福利》2012年第4期。。政府在老年公共服務方面提供了許多優惠政策和項目。這些項目包括2001年推出“星光老年之家”計劃，“十二五”期間啟動“陽光計劃”、“星光計劃”等計劃，并制定了以獎代補的政策，通過稅收、土地等優惠政策鼓勵民營資本參與到老年公共服務中來。作為公共養老服務的目標，2011年，國務院發布了《中國老齡事業發展“十二五”規劃》提出“發展適度普惠型的老年福利事業”。隨后，民政部發布的養老服務“十二五”規劃也指出，要“以滿足老年人養老服務需求、提升老年人生活質量為目標”。

這些政策目標的設立推動了中國基本養老服務體系的發展。2009年民政部發布《基本養老服務體系建設試點方案》，規定向所有老年群體提供基本生活照料、護理康復、情感關懷、緊急救援和社會參與等服務。溫家寶在2010年政府工作報告中更明確要求“加快健全養老服務體系”，并為此給予相應的財政投入。2012年，《老年人權益保障法(修正案)》進而強調實現“五有”老人的目標，即“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”。它要求養老服務體系全方位發展，不僅要滿足重點老年人的基本生活需求，同時也要求擴大養老服務體系的覆蓋范圍和保障水平，以滿足全體老年人不同層次的需求。

這些政策發展進程由一系列因素所推進。老齡化和高齡化的不斷加劇促使人們把老年群體看作是一個整體而不僅僅只滿足特殊老人群體的服務需要；二是老人對于服務質量和服務內容方面的要求不斷增長。隨著家庭空巢化和小型化，老年人在情感交流和感情慰藉方面的需要也在擴大。養老服務的內容從基本生活照料、護理康復擴展到情感關懷、緊急救援和社會參與等多方面；三是公共養老服務體系的發展。老年人身體機能的下降，使其對健康醫療服務的需求在不斷增加，養老服務水平也在不斷提升。同時，老年人消費能力的不斷上升，使得老年人已經從基本的生活保障開始追求生活質量，使養老服務的目標層次隨著社會發展而不斷提升。

三、發展社會養老服務體系所面臨的問題和政策措施

把社會養老體系的發展方向界定為普遍的公共服務，就意味著對于養老服務政策對象群體和工作目標重新定位。基于我國現階段養老服務的發展以及老年人自身的需求，我們需要進一步提升滿足老人福利需求的公共服務體系。其服務水平不僅僅要滿足重點老年人群體的基本需要，也要強調滿足非基本需要。它不僅僅要針對特殊需求群體提供服務，也要為全體老年人提供普遍的公共服務。由此，我們不能把發展老年人福利體系的主要內容僅僅理解為照顧失能、獨居等特殊老年人，更應強調以全體老年人的生活質量為目標來進行政策目標的設計。為此，我們要從生活質量的視野來談論老年人的基本生活需要，在深層意義上去解釋“基本”的涵義，為良好的老年生活提供適宜的條件。

根據這一定位，我們在政策層面上要強化養老服務的公共服務導向，倡導把社會養老作為老人的基本公民權的理念。這種定位不同于中國傳統的家庭養老理念。千百年來，中國的養老事務一直由各家各戶自己承擔，并把養老看成是各家各戶的私事。這種理解已經不能符合當下的現實需求。在老齡化社會中，養老已經成為社會的公共事務，而享有社會養老服務應該是現代社會中老年人所具有的福利權利。正如在許多西方國家，公共養老服務不僅被看成物質生活保障和可接受的生活質量標準的體現，更是公民基本權利的體現①劉曉梅：《中國養老服務體系的展開與重構》，民政部網站http：//shfl.mca.gov.cn/article/llyj/ylfwmsts/200812/20081200025498.shtml，2008年12月26日。。由此，養老服務一方面要以低保、失能、獨居等老年人為保障重點，通過政府直接供給或購買的形式進行社會化照顧，另一方面也要立足于老齡工作的“五有”目標，將養老服務作為一種普遍性的公共服務以提升他們的生活質量。

在提升生活質量的意義上去理解養老服務，就要強調老年人的主觀幸福感，從主觀和客觀指標兩方面來提升老年人的生活質量。要區分不同對象實施相應的保障內容和方式，通過正式照顧和非正式照顧的方式來滿足老年人心理和生理的需求：對于失能老人、空巢、獨居老人實行政府購買服務，對于那些普通老年人(一般指收入比較穩定的老人)則可以通過發展社區—居家養老服務提供有償或低償服務；對于收入較高的老年人，則鼓勵他們參加各種保險，從福利市場中獲取更高水平的服務。

而且，隨著老年人經濟能力的提升和受教育水平的提高，老年人不僅對于上門護理服務、家政服務、送餐等基本服務的需要不斷提升，而且開始關注自身的精神需要②周紹斌：《從物質保障到精神保障——老年保障的新趨勢》，《福建論壇(人文社會科學版)》2007年第7期。。在此，西方學者將老年人的需求概括為三個“M”，即Money、Medicare和Mental，包括經濟需求、醫療需求和精神需求三方面。在我國也一般認為老年人主要存在經濟支持、生活照料(包括醫療保健)、精神慰籍三種需求③穆光宗：《中國都市社會的養老問題：以北京為個案》，《中國人民大學學報》2002年第2期。。政府應該努力擴展老年服務項目的內容和全面推進，以努力滿足老年人多元化、多層次需要。我們可以在強化感情交流、聊天服務等方面擴展以在公共服務方面，從而提升老年人的精神生活質量。

我們也要廣泛開拓社會資源，發展多元的養老服務體系。要通過大力采取民辦公助、公建民營和購買服務等方式扶持民辦養老機構發展倡導發展養老服務的社會化。目前，來自民間社會機構的養老資源仍然十分缺乏，其中民營養老院在整個養老機構中承擔的比重不足20%④唐鈞：《“民辦公助”讓民營養老院走得更遠》，《廣州日報》2012年8月30日第2版。。而隨著集體經濟基礎的弱化，集體福利的資源已逐漸衰竭。作為替代，公共財政資源的支持已經成為社區養老的基本來源。當然，盡管政府在解決養老資源的提供和資金籌集方面能夠起到重大作用——一般上來說政府提供公共服務和財政轉移支付的層面越高支持力度就越大①轉引自劉德吉：《國內外公共服務均等化問題研究綜述》，《上海行政學院學報》2009年第6期。——但在服務的提供上，還需要其他社會組織的合作。

為此，當我們把養老服務作為社會公共產品時，我們也要充分利用市場機制來推動養老服務產業化發展。在西方實踐中，人們對于“養老事業”和“養老產業”常常加以區分。養老產業涉及到養老、醫療、旅游、就業等多個領域，具有生產盈利性的特征。養老服務產業化就是使那些生產經營性的養老服務項目成為具有規模性的現代服務型產業。它可以對應于非基本養老服務(例如中高端養老機構或老年相關的產品)，滿足我國居民對養老服務的多元需求。因此，政府要積極推進養老服務業的產業化發展水平，逐步形成政府宏觀管理、社會力量興辦、老年服務機構按市場化要求自主經營的管理體制和運行機制②陳頤、張超：《養老服務產業化的雙重效應及發展路徑》，《新華日報》2011年3月8日B07版。。

據專家測算，目前我國養老服務市場年需求約為6000億元，而實際提供的不足1000億元。由于政府財政投入不足將在很長的一段時間內仍然是影響養老服務業加快發展的瓶頸問題③張時飛：《中國應加快發展養老服務業》，《中國社會保障》2009年第9期。，而其他社會主體發育不足籌資困難，我國養老服務產業的發展空間十分巨大④郭中華：《我國養老產業發展探究》，《唯實》2013年第8期。。基于這種情況，2000年政府在《關于加強老齡工作的決定》的文件就提出了“老年服務業的發展要走社會化、產業化的道路”的任務。然而，由于近十幾年來我們把養老服務定位于“福利服務”并把產業化等同于市場化而將兩者對立起來，我國的養老服務目前在很大程度上依靠政府主導，產業化的發展十分有限。因此，大力發展養老服務的產業化是我們目前亟待解決的問題。

最后，我們也要在社會公共服務的背景中來討論家庭養老方式。我們要大力發展能夠覆蓋大多數普通老年人的居家養老體系，強化支持家庭養老的社會機制，為居家的高齡、獨居、空巢、失能和低收入老人提供生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健等服務。也要針對普通老年人提供低償性的居家養老服務(包括家政服務、情感輔導、法律咨詢、手工培訓等服務)。同時，強化養老社會化養老，也不能忽略家庭的作用。張友琴指出目前城鄉老年人以家庭為主要社會支持，以家庭成員和親屬為主的非正式照顧網絡在養老服務中仍舊發揮著重要作用⑤張友琴：《老年人社會支持網的城鄉比較研究——廈門市個案研究》，《社會學研究》2001年第4期。。由于目前的社會支持大多集中在經濟和健康等方面，對心理關心較少，而家庭等非正式照顧恰恰可以滿足老年人的情感交流需求。

四、結論

長期以來，中國的老年福利制度的建設以補缺型社會福利理念為導引，主要針對特殊老年人提供補救性福利措施。這就形成了包括城鎮敬老院供養制度、農村分散供養和集中供養的“五保”制度(針對的對象主要為“三無”老人和貧困老人)等制度設置。隨著近十年經濟和社會的發展，養老服務需求不斷多樣化，服務體系的覆蓋范圍不斷拓展。這些發展反映了從補缺型向適度普惠型的轉變。其政策目標群體也由過去的重點保障優撫對象、城市“三無”老年人、農村五保老年人和中低收入失能、半失能老年人等群體向一般群體轉化。其服務內容也在不斷豐富：從提供生活照料、康復護理到精神慰藉等服務。這使政府在養老服務體系規劃中把基本養老服務看作是社會救助服務而把其他的各項收費服務稱為非基本養老服務⑥岳振：《實現老有所養必須構建基本養老服務——訪國務院參事、中國人口與發展研究中心研究員魏津生》，《中國經濟時報》2010年8月13日第5版。。

然而，盡管具有這些發展，目前社會化養老服務體系仍舊受制于有限的財政投入水平的影響，社會化服務體系的發展程度不高這一因素限制了養老服務的供給。目前我國基本養老服務的范圍和水平定位的起點不高，強調“范圍有定、水平適當”的原則。這一現象反映了中國養老服務需求十分巨大，國家無力承擔對于社會養老的廣泛社會責任；但另一方面，這一原則在許多情況下常常難以維護老人所應該享有的公民權和福利權利。隨著人民群眾生活水平得到不斷提高與政府和社會對于社會養老公共責任的不斷增強，我們在需求群體目標定位的分析中要強調養老服務目標對象應該是具有社會權利的公民，而不僅僅是特殊的部分群體。因而，我們要在滿足他們基本需要的基礎上大力發展社會養老服務的綜合體系，擴大養老服務對象，把廣泛的養老服務看成是公民權利，倡導發展面向普通老人的“適度普惠性”福利體系。