我國社區公共衛生服務項目研究述評

李靜麗，韓志琰，甄天民，谷景亮，趙 芳，竇偉潔，馬 霞，溫 楠

（山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

1 引言

美國疾病預防和控制中心(CDC)公布的數據表明，20世紀美國人的平均預期壽命延長了30歲，其中25年可歸功于公共衛生的進步與貢獻[1]。1997年，中共中央、國務院發布《關于衛生改革和發展的決定》，指出要改革城市衛生服務體系，積極發展社區公共衛生服務，逐步建立功能合理、方便群眾的衛生服務網絡[2]。2006年，國務院發布《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》。隨后，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《城市社區衛生服務中心、站基本標準》；財政部、發改委、衛生部聯合下發了《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》。2009年，衛生部發布《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》，基本公共衛生服務項目包含九項內容，人均補助標準15元；2011年發布《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對項目包做出部分調整，新增兩項內容，經費補助標準提高至人均25元，之后的2013年，人均經費補助標準提高到30元。正因為國家對公共衛生服務的重視，才有了人均基本公共衛生服務經費補助標準由2009年的15元提至2011年的25元，再到現在的30元。如何在最大程度上合理支配好這30元，使人民的基本公共衛生服務得到保障，需要我們對項目包做出界定，做好收支規劃。本文基于對社區公共衛生服務項目的調查研究，系統論述了社區公共衛生服務項目的概念內涵、界定原則、界定方法等，并對國內具有代表性的幾種社區公共衛生服務模式進行了歸納。

2 文獻計量分析

利用 CNKI數據庫，選擇中國學術期刊網絡出版總庫、中國博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫、中國重要會議論文全文數據庫、國際會議論文全文數據庫、中國學術輯刊全文數據庫及特色期刊，利用高級檢索，以篇名為：“社區AND公共衛生AND服務”，時間為：1979年至現在，進行“精確”檢索，檢出結果為219篇，其中中國學術期刊網絡出版總庫174篇，中國優秀碩士學位論文全文數據庫27篇，中國博士學位論文全文數據庫7篇，中國重要會議論文全文數據庫5篇，國際會議論文全文數據庫2篇，特色期刊4篇。

2.1 發文量年度統計分析

我國對社區公共衛生服務的研究始于2002年，而主要研究階段則開始于2006年。自2006年開始，文獻數量開始逐漸增多，作為基本公共衛生服務的主要執行者，基層公共衛生服務組織尤其是社區公共衛生服務中心發揮了重要的作用。對基本公共衛生服務項目的政策解讀和大力宣傳，對項目的研究和開展執行，對基本醫藥設施設備的完善和服務的改進，成為居民健康維護的重要保障。2009年3月中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出建設以城鄉居民為主體的公共衛生服務系統，2009年和2011年，衛生部先后兩次下發《國家基本公共衛生服務規范》后，對基本公共衛生服務的研究數量更是與日俱增，詳見圖1。

2.2 被引頻次統計分析

通過引文數據庫檢索，共有138篇文獻被引，其中，被引頻次超過25次的高被引文獻共有9篇，見表1。研究內容主要集中在社區公共衛生服務項目的分類、內涵、功能、特征、界定原則、成本測算、影響因素等方面。這也在一定程度上反映了該領域的研究熱點和未來發展趨勢。

表1 社區公共衛生服務高被引文獻（被引頻次≥25次）

3 社區公共衛生服務項目分析研究

3.1 項目的概念及內涵

基本公共衛生服務的概念最早可以追溯到1952年，由Winslow教授提出的改善健康的5大公共衛生干預措施[3]。一般認為，基本公共衛生服務項目是被認為非常重要，人人應該享有的一套衛生干預措施[4]，它包含了公平、外部性、公益性等多層含義。在我國當前的發展階段，政府將基本公共衛生服務項目定義為：由政府購買，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站向居民免費提供的主要起疾病預防控制衛生作用的服務項目[5]。

基本公共衛生服務項目包是指目前按照政府財政的補償能力，基層公共衛生服務機構必須開展、居民應該享受到的公共衛生服務[6]。2009年，衛生部發布的《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》中指出，基本公共衛生服務項目包含預防接種、健康教育、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、重性精神疾病管理、建立城鄉居民健康檔案、高血壓、糖尿病等慢性疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理9項內容[7]。2011年，在此基礎上，新增兩項服務內容：突發公共衛生事件報告和處理服務規范和衛生監督協管服務規范。至此，公共衛生服務項目包內容已達到11項。

我國的社區公共衛生服務是指在社區層面由社區衛生服務機構提供的公共衛生服務[8]。在2006年衛生部下發的《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》中，社區公共衛生服務項目包含了衛生信息管理、婦幼保健、老年保健、精神衛生服務、慢性病預防控制、殘疾康復指導和康復訓練、傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制等在內的十二個方面的內容[9]。各地區在實踐過程中可以根據自己當地的經濟發展水平和衛生保障需求，開展各具特色的社區公共衛生服務。

3.2 項目的界定原則

3.2.1 公共產品理論原則

徐林山[10]，王巒[11]，鄒宗峰[12]，曲相艷等[13]從公共產品理論出發，根據社會產品的分類，認為社區公共衛生服務項目的界定主要應包括兩個方面：一要看其是否具有供給上的非排他性與消費上的非競爭性；二要看其是否具有良好的社會性影響和外部效應。

圖1 發文量年度分布

3.2.2 經濟適用原則

陳家聲[14]、鄒宇華[15]、曲相艷[13]等認為，社區公共衛生服務優先項目的確定要能充分考慮當地的經濟發展水平、居民收入水平以及政府的經濟承受能力。不同地區的社區公共衛生服務項目可以有所區別，經濟發展水平相對較低、政府經濟承受能力較弱的地區在開展社區公共衛生服務項目時，可對項目包的內容適當作出調整，篩選出最重要最貼近實際需求的服務內容。

3.2.3 健康需要原則

鄒宗峰[12]，周勇等[16]認為，社區公共衛生服務應根據公共衛生服務項目對居民健康的影響程度，優先解決嚴重影響社區居民健康的社區公共衛生問題，優先開展這些公共衛生服務項目。

3.2.4 成本效果（或效用）原則

鄒宇華[15]，周勇[16]，鄒宗峰[12]，曲相艷[13]等指出，成本效果原則是保證有限衛生資源的合理高效利用和有效利用的重要方法，在政府財政能力有限的情況下，可以優先提供那些成本低、效果好、具有較大社會效益的公共衛生服務項目，如衛生知識宣傳、健康教育、傳染病防治和控制等。它能夠在改善廣大人民群眾的健康狀況的同時，節約大量的醫療支出。

3.2.5 社區承受能力原則

周勇[16]，鄒宗峰[12]等認為，社區基本公共衛生服務是保證社區公民享有基本健康保障的重要基礎。其公共性的特征要求政府應在其中扮演主導角色。政府主導能夠在一定程度上確保社區公共衛生服務的充足投入；同時，政府的參與能夠更好地堅持公正公平，以保證不同社會群體尤其是低收入人群及社會弱勢群體能夠平等享有衛生資源。

3.2.6 公平與社會效益原則

曲相艷[13]，周勇[15]，陳家聲[14]等指出，衛生保健涉及人的基本生存權利,要求必須具有廣泛覆蓋面。基本衛生服務其公平性尤其體現在如何保證保障貧困地區和低收入人群的基本衛生服務上，使人人都能享有基本衛生服務。

3.2.7 政府主導原則

鄒宇華[15]，周勇[16]等指出，社區公共衛生服務是城鎮公民身體健康保障的重要基礎。作為公共性的基礎服務，這就要求政府發揮主導作用，引導各方力量聚集其中，并能保證基本公共衛生服務提供的公平性和開放性，保障不同社會群體的人們都能夠平等享有公共衛生服務。

3.3 項目的界定方法

王躍平等采用多輸入優序圖法、專家咨詢法等總結得出十大類社區基本公共衛生服務主要內容，并確定了其優先等級順序[17]。

王巒等利用焦點組訪談等方法確定社區公共衛生基本服務項目，結合成本效益分析結果，由當地衛生部門、財政部門、小區衛生服務管理者、社區全科醫生等組成焦點訪談組，權衡社區衛生服務機構的人力物力財力等情況，來確定為社區當前的公共衛生服務項目[9]。

謝屏頻[18]，程小苑[19]等通過查閱近5年來的相關文獻資料，在借鑒他人研究成果的基礎上，明確基本公共衛生服務項目包界定的原則。

鄒宗峰等在對公共產品性質進行分析的基礎上，通過層次分析、德爾菲法確定了社區公共衛生服務的優先項目[12]。

馬安寧等利用衛生經濟學的評價原理和方法，把基本公共衛生服務包劃分為若干級別，提出基本衛生服務的外延應隨人均 GDP和財政支出水平的變化而不斷擴大，其內容也應逐漸升級，并據此制定了基本公共衛生服務的五級服務包[20]。

4 我國社區公共衛生服務模式

4.1 我國公共衛生服務歷史沿革

在我國，社區公共衛生服務可以追溯到上世紀60年代的農村合作醫療制度，直到改革開放前農村合作醫療制度一直深植農村，但是在1990年后卻幾乎徹底瓦解。直到1997年全國拉開了社區衛生服務的序幕，1998年開始的中國社區衛生服務工作才有了實質性的進展[21]。

中共中央、國務院于1997年下發的《關于衛生改革與發展的決定》的文件中，提出要有計劃地改革城市中的基礎醫療衛生服務系統，積極有序的提高社區公共衛生服務的層次和水平，逐步形成滿足大眾醫療需求的衛生服務網絡[22]。隨后，醫療衛生體制改革、城鎮職工基本醫療保險制度改革與藥品生產流通體制改革同步推進；1999年，衛生部、國家計委、教育部、財政部等10部委聯合發布的《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中明確指出，社區公共衛生服務要素應當具備“六位一體”的功能[22]。2006年2月，國務院頒布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》的指導性文件，《意見》的中心思想是把發展社區公共衛生服務作為保障城鎮居民健康，解決城鎮居民看病難、看病貴的有力措施，并為建設新型城市基礎衛生服務體系提供堅實的基礎，為醫療體制改革和創新夯實基礎，為我國城鎮居民未來提供全方位的、有保障的基本醫療衛生服務[23]。

1978年《阿拉木圖宣言》首次提出到2000年人人享有衛生保健的目標，此后世界衛生組織一直將其作為最中心的工作。2006年，胡錦濤在中央政治局第35次學習會議上繼續強調人人享有基本衛生保健的服務理念；2007年，十七大報告指出要堅持公共醫療衛生的公益性質，提出到2010年建成比較完善的覆蓋全國的基本公共衛生服務體系。2009年，新醫改方案中“建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系”讓人眼前一亮[24]。

2013年衛計生發布的《關于做好2013年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》中指出，人均基本公共衛生服務經費補助標準由25元提高至30元，新增經費主要用于做實、做細、做深現有基本公共衛生服務，同時進一步擴大受益人群范圍，擴充基礎性服務項目[25]。2013年11月，黨的十八屆三中全會通過《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，明確提出要深化基層醫療衛生機構綜合改革，健全全民醫保體系等，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生等[26]。

4.2 代表性社區公共衛生服務模式

在國外許多經濟發達國家和地區，社區公共衛生服務工作已經廣泛開展，英國、美國、德國、日本、澳大利亞、加拿大等國家，都非常注重發展社區公共衛生服務，并形成了幾種具有代表性的典型模式。例如，以美國為代表的私營主體的經營模式，以英國為代表的國家經營管理模式，以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理、私人提供服務的經營模式等。在我國，出現了以北京、深圳、上海、天津、廣州等城市為代表的一批社區公共衛生服務的先進典型，這一新型服務模式具有廣闊的發展前景，受到社會的廣泛認同。

4.2.1 北京模式

北京市經過數年來的規范施行和社區實踐效果，已逐步形了“政府領導、衛生部門實施管理、部門協調配合、街道辦事處負責、全社會參與”的社區公共衛生服務發展新格局。北京市的社區衛生服務機構承擔了包括健康信息管理、婦女保健、兒童保健、老人保健、突發公共衛生事件應急處理、慢性非傳染性疾病防治、精神病管理、地方病管理、免疫接種、社區殘疾康復服務等16 大項的服務項目內容。這 16 大項內容下又細分為65 個二級項目[27]，除嚴格按照《北京市社區衛生服務中心(站)服務管理規范》中規定的所有社區公共衛生服務點必須面向開展的公共衛生領域人群之外，還專門添加了貧困人群，并為他們辦理減免服務[28]。

線春燕通過對北京市 10 家社區公共衛生服務點的服務內容和項目開展情況展開的調查發現：出生、死亡信息管理、免疫接種、兒童保健、健康檔案管理、傳染病的登記與報告、慢性非傳染疾病管理、健康教育講座等是經常性開展的項目，開展率基本達到 100%；而性病艾滋病管理、眼病牙病管理、開展適宜的計劃生育手術等項目開展率較低，不足 50%；另有突發公共衛生事件應急處理、寄生蟲病管理、地方病管理、等項目在所調查社區衛生服務機構都沒有開展[29]。

從總體上來說，慢性非傳染疾病管理、兒童保健、免疫接種、婦女保健項目、健康教育的服務量排在前列，是北京市社區公共衛生服務機構提供服務量較多的項目，這些也從一個側面說明了這些項目是社區公共衛生服務中的主要內容。另外一些服務量比較低的項目，一種是發生率較低的項目，如結核病病人管理、突發公共衛生事件日常管理；另一種是非日常開展的項目，如計劃免疫資料統計評價、社區診斷、大型婦女病篩查等。

北京市某些社區衛生服務事業經過努力建設，已經取得了一定的成績，突顯出了其良好的社會效益，得到了群眾的認可和歡迎。有關基本公共衛生服務項目的開展均高于全國城市社區衛生服務中心所做的研究結果。開展時間較長、人員配備齊全、技術相對成熟、管理規范等條件為其廣泛深入開展奠定了基礎。但也存在著社區機構人員定位不明確、信息化的不成熟、社區公共衛生服務項目分類概念不清等問題。

4.2.2 深圳模式

1999年起，深圳便開始以10元/人/年的標準對社區居民給予健康服務財政補助，并出臺系列配套文件。2006年，深圳市將撥付標準提高至20 元/人/年，社區健康啟動經費提高到每個社區 60 萬元。有些社區健康中心的業務用房還由街道、居委會等部門免費提供。2007年，深圳市社區公共衛生服務包的施行，象征著深圳市社區基本公共衛生服務開始向更加規范化和標準化的方向邁進。2007年底深圳市已基本實現了 “社區全覆蓋、服務全覆蓋、人口全覆蓋”的社區健康服務預定目標，并建立起“方便、快捷、經濟、高效和一體化管理”的具有濃重深圳特色的社區健康服務體系[30]。

目前深圳市社區公共衛生服務項目內容主要有三大類，社區公共衛生服務、社區準公共衛生服務及社區私人衛生服務。以福田區為代表，有十大類社區公共衛生服務項目，內容包括衛生預防、健康管理、兒童保健、社區醫療、慢病管理、社區診斷、老年保健、婦女保健、計生服務、社區康復[31]，具體業務項目共計76項。其中，大部分的社區基層衛生服務項目為純公共衛生基層服務和準公共衛生基層服務。

深圳市社區公共衛生服務項目仍存些許問題，如財政缺口較大、人力配備空間尚需較大幅度提升、社區間公共衛生服務有待均衡等問題。由于深圳人口具有流動人口多于戶籍人口的“人口倒掛”特點，在項目開展過程當中必須協調好對兩者的服務關系。政府應加大對社區公共衛生服務的投入，在明確財政補償范圍的基礎上，遵循與經濟發展水平相適應原則、成本效益與成本效果原則及公平原則，有針對性地對社區衛生服務進行投入[32]。

4.2.3 上海模式

上海市社區衛生服務在最近十幾年一直進行著改革。這種改革是以政府主導促進的，立足醫療機構各個服務點的整體結構轉變，由原來的運行模式轉變為現在的服務延伸模式。至今為止，上海已經形成了三級網絡為主體的社區衛生服務模式。這種模式被稱為“六位一體”，具體來說就是以政府部門，衛生服務機構和街道居委會共同協作，以戶籍制和合同制為主要合作方式的醫療保障制度[33]。

上海社區基本公共衛生服務的優先項目服務包在將國家要求開展的項目包內容和上海市要求開展的衛生項目同時納入的基礎上，又根據本地居民的經濟收入水平和健康狀況，對公共衛生服務項目的內容進行歸納匯總，得出二級公共衛生服務項目 37 項和三級子項目 205項。根據其確定原則和方法，最終確定優先項目服務包含 70 個子項目。服務類別包括：健康信息管理與衛生統計、傳染病防治、婦女保健、兒童保健、精神病防治、職業病防治、眼病牙病防治、社區健康教育，還包括營養健康促進性項目。其中既有國家要求開展的項目內容，也把上海基本公共衛生服務項目中的營養、年度保健和定期訪視項目涵蓋在內，在體現國家基本公共衛生服務項目內涵的同時，也巧妙地凸顯了上海的特色[24]。到2020年上海將基本建立起家庭醫生制，2012年家庭醫生制試點已擴展到全市所有17個區縣，但在部分社區也存在財政負擔日趨加重、社區衛生服務中心人員收入增長緩慢、積極性難以長期維持等問題。

5 結語

目前，許多城市的社區公共衛生服務項目開展工作已取得了良好效果，但在這過程當中，仍存在社區機構人員定位不明確、人員積極性難以長期維持、信息化不成熟、財政負擔較重、人力配備空間尚需較大幅度提升、社區間公共衛生服務有待均衡等問題。與發達國家相比，我國社區衛生服務起步時間較晚、服務機構基礎較低、人員素質有待提高、機構結構還有待調整[34]。在社區衛生服務綜合改革中，可從以下幾個方面入手：建立全新的社區衛生服務機構績效考核評估體系，建立有效的雙向轉診制度，成立區域社區衛生服務綜合改革領導小組，實現真正意義上的全科醫師服務和全科團隊服務，社區衛生服務機構應簡化工作流程，實施標準化、便利式、開放式、一門式的服務等。

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