江蘇省新農合大病患者醫藥費用及政策分析

段沁江，王 寧，徐 芬，錢東福

（1.江蘇建康職業學院，江蘇 南京 210036；2.南京醫科大學，江蘇 南京 210029）

自2012年8月城鄉居民大病保險指導意見頒布以來[1]，江蘇省部分新農合統籌地區已經啟動試點。本文對江蘇省 2011年新農合大病患者醫藥費用及補償情況進行分析，為制定大病保險政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年江蘇省新農合統籌地區大病患者[2]（經新農合、醫療救助等補償后，實際自付費用仍超過1萬元的接受單次治療的參合者）就醫補償報表。報表內容包括：患者所患疾病、就診醫院、醫藥費用、報銷額和個人自付費用等，并在每個省轄市選定 1個統籌地區分析2009-2011年數據。

1.2 數據分析

對數據整理、核對，選取項目填報完整、準確的統籌地區數據，誤填、漏填和填寫不規范的報表予以剔除。采用Epidata 3.1軟件建立數據庫, SPSS 16.0統計軟件進行統計分析 。

2 結果與分析

2.1 被調查對象基本情況

選取 12個省轄市，64個統籌地區，對應參合人數3,733.14萬人，分析2011年大額費用數據；選取9個統籌地區，對應參合人數440.87萬人，分析2009-2011年數據，以測算費用和補償增長情況。

2.2 醫藥費用、補償和大病測算

2011年全省大病患者 163,197人，占參合人數的0.44%，平均每個統籌地區2500人；全省縣內就診52,752人，占32.3%；縣外就診110,445人，占67.7%，縣外就診人數明顯高于縣內。縣內就診患者人均獲補基金11,867.1元，高于縣外的11,004.54元。縣內實際補償比為39.27%，高于縣外的32.58%。縣內實際補償比高于縣外的主要原因是縣外可報費用較低。以50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險后，縣內外測算實際補償比將趨近，即縣外病人較縣內病人受益更明顯，見表1。

2.3 各費用段補償情況

大額費用主要集中于在40,000元以下，占77.1%；40,001～70,000元的占17.1%；高于70,001的僅占5.8%。醫藥費用越高，基金支付和患者自付額越高。2～10萬元費用段實際補償比接近，原因可能是此費用段主要是病人轉診赴市和省級醫院就診，高費用段規定的報銷比例高，但可報費用降低，二者影響相互抵消。以 50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險后，費用越高，獲補額越高，測算實際補償比提高越明顯，7萬元以上費用段測算實際補償比可達到60%以上，費用20萬元時測算實際補償比可達70%以上，見表2。20萬元以上費用段，獲大病保險補償后受封頂線的限制（目前各地多以10萬為補償封頂線），測算實際補償比將逐漸回落。

表1 醫藥費用、補償和大病測算

表2 各費用段補償情況

2.4 不同等級醫院費用、補償和測算

醫院級別越高，產生的大病患者越多，70.42%的大病患者產生于市和市外醫院，分別為37.16%和32.26%，縣級醫院貢獻26.31%的患者。以50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險補償后，醫院級別越高，患者獲補額越高，實際補償比增幅越大，見表3。

表3 不同等級醫院費用、補償和測算

2.5 醫藥費用和補償趨勢

從2009-2011年，大病患者人數年均增長約17%，醫療費用增長約3%，基金人均支付年增長約7%，個人自付基本持平。大病患者逐年增加明顯，主要原因是醫療需求釋放，同時醫藥費用持續增長也有促進作用。三年來個人自付費用增幅不多，基金支付增長明顯，顯示基金對參合農民就醫報銷支撐力度逐年增強。預計實施大病保險后，大病患者增多趨勢將更顯著，基金需求量也進一步提高，見表4。

2.6 前15種個人自付費用最高的病種

個人自付額與醫療費用呈正相關關系，疾病費用越高，自付額越高，患者負擔越大。2011年，個人自付費用較高的疾病以心腦系統疾病為主，如風濕性心臟病、冠心病、蛛網膜下腔出血、心絞痛、心肌梗塞等，還有一些惡性腫瘤如白血病、骨惡性腫瘤、腦惡性腫瘤、胰惡性腫瘤等。2012年江蘇將慢性粒細胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗死等納入大病保障，按照70%比例報銷，預計這些病種自付費用將明顯降低，見表5。

表4 醫藥費用和補償趨勢

表5 前15位個人自付費用最高病種的費用情況 （元/人均）

2.7 前15位患病人數最多的病種

前15種疾病人數為43,393人，占大病患者的26.6%。引起大額費用的原因中，突發性醫療事件的比例較高，如車禍、意外損傷所致的骨折、腦出血等，消化系統和呼吸系統惡性腫瘤發病率也較高，如食道癌、胃癌、肺癌和肝癌等，部分慢性病如冠心病、椎間盤突出和肝硬變發病率也較高。2011年，江蘇省才將終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神病、艾滋病機會性感染納入大病保障范圍，可能是這幾種疾病的患病人數不多的原因，見表6。

3 討論與建議

國家大病保險政策要求，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，實際報銷比例不低于50%[1]。研究表明，農民年人均純收入可作為當地家庭災難性醫療支出的標準[2]。2011年江蘇省農民年人均純收入為10,805元[3]。本研究以1萬元作為大病保險起付線，按50%報銷比例進行測算分析。

3.1 大病保險籌資測算

2011年，全省大病患者 163,197人，人均自付21,768.01元，以50%報銷比例，1萬元為起付線測算，大病保險人均補償5884元，需要資金60,251,148元，以3733萬人計算，2011年大病保險人均需籌資26元。按照近年來個人支付費用平均 0.8%的增幅，測算 2014年大病保險人均籌資應為30.33元。

表6 前15位患病人數最多病種的費用情況

3.2 醫院監管

新農合基本醫療通過差異化報銷比例和用藥目錄等政策措施，使大多數病人在基層醫院就診，少數大病患者，轉診到縣外的市和省級醫院就診[4]。2011年，70%以上的大病患者來源于省、市級醫院，高額費用多發生在省、市級醫院，這些病人構成大病保險的主要保障對象。病人結構的差異是新農合大病保險和基本保險的明顯區別。然而，縣級醫院由統籌地區經辦機構監管，但縣級經辦機構對省、市醫院無直接監管權，省、市醫院也往往不受縣支付方式改革等措施限制[5]，同時單個縣也不構成對省、市醫院病源供應上的優勢，監管難度較大。隨著大病保險的建立，將有更多的病人流向省、市醫院診治。因此，省、市衛生行政部門應協助縣經辦機構加大對縣外醫療機構的監管，以有效控制費用增長，避免基金過多消耗甚至透支，影響制度的正常運轉。

3.3 分攤自費和補償

大病保險對合規醫療費用予以補償，其報銷范圍較新農合基本醫療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對疾病治療費用合理分攤自費和補償，減少基金對癌癥晚期、植物人等無效治療費用的補償水平。即在大病報銷的基礎上，設定疾病的治愈率。自費部分依治愈率而定，治愈率越低，自費部分越高；治愈率越高，則自費部分越低。大病補償人員自費總和應與無效的醫治費用持平。

3.4 健康教育

大病患者中，意外損傷與惡性腫瘤病人較多。意外損傷外部原因主要是運輸事故和跌傷病人，其中以骨折、腦損傷為主。惡性腫瘤發生的重要因素是不良心理壓力、不合理飲食結構和吸煙等。新農合經辦機構應做好宣傳教育工作，提高參合人員交通安全意識，保持樂觀、健康的心態，合理飲食，擁有良好生活方式，以降低交通事故和腫瘤發生頻率，節約大病保險基金。

3.5 保障適度

大病保險補償應與經濟社會發展水平、財政承受能力和人民群眾的承受能力相適應，保障適度。新農合基本醫療、大病保障、大病保險和醫療救助等保障之和應控制在醫藥費的70%，個人自付不應低于30%。個人還有困難的，可通過申請最低生活保障等途徑解決[6]，以推進新農合各項保障制度持續發展。

[1]孫志剛.實施大病保險是減輕人民就醫負擔的關鍵[J].行政管理改革,2012,(12):54-57.

[2]朱銘來,宋占軍.大病保險對家庭災難性醫療支出的風險分散機制分析[J].中國衛生政策研究,2012,(12)：4-7.

[3]徐 劼,樊燕超.江蘇統計年鑒—2012[M].北京:中國統計出版社,2012.

[4]朱慶生.新農合制度建立和發展的歷史回顧[J].中國農村衛生,2012,(6):42-48.

[5]謝春艷.胡善聯.孫國楨,等.我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J].中國衛生經濟,2010,(5):27-29.

[6]譚國明,王 原.醫療救助與基本醫保一體化運作模式及實效[J].中國醫療保險,2012,(4):30-32.