無創機械通氣聯合藥物治療慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病療效觀察

李光明 陸小娜 方育霞 孫 堅 (南昌大學醫院，江西 南昌 330006)

隨著無創呼吸機性能的改善，面罩的改進，無創機械通氣(NIPPV)已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者的治療，循證醫學已證實了NIPPV在治療輕中度Ⅱ型呼吸衰竭的價值〔1〕。對于重度Ⅱ型呼吸衰竭〔動脈二氧化碳分壓(PaCO2)≥80 mmHg〕伴神志障礙者不推薦使用;但已有研究〔2，3〕證實，NIPPV 對 COPD 并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者有益。本研究觀察NIPPV治療COPD急性加重(AECOPD)并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭(PaCO2≥100 mmHg)、肺性腦病且拒絕氣管插管行有創通氣患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年2月在我院呼吸科住院的AECOPD并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者共46例。因經濟困難或氣管插管風險大等原因，患者家屬拒絕氣管插管，同意無創通氣者32例。其中男20例，女12例;年齡52～91歲，平均(74.64±13.30)歲。符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南的診斷標準〔4〕;合并重癥肺炎及肺癌各1例，合并腎功能不全(氮質血癥期)6例，合并輕度肝功能異常10例(轉氨酶升高＜2倍正常值)，均合并慢性肺源性心臟病;肺性腦病伴神志障礙者，嗜睡24例，淺昏迷者8例?；A疾病病程15～56年，急性加重時間1～7 d，神志不清時間1～24 h。排除標準:具有下述一項者:①上消化道大出血;②血流動力學不穩定;③面部損傷、畸形;④合并氣胸或巨大肺大泡(直徑＞2.0 cm)。

1.2 常規治療 有效抗感染、支氣管擴張劑、祛痰劑、保護胃黏膜劑、吸痰等基礎治療，在此基礎上靜脈點滴糖皮質激素(地塞米松10 mg/d)、尼可剎米(1.125 g bid)或臨時使用甘露醇125 ml脫水降低顱內壓治療，動脈血氣pH值＜7.2 h靜脈點滴5%碳酸氫鈉50～80 ml。

1.3 NIPPV ①所有患者在呼吸內科監護病房進行，由有經驗的呼吸科醫師床邊負責觀察病情，調整呼吸機參數。②采用口鼻面罩、平臺閥、BiPAP呼吸機(美國偉康公司)，S/T模式，起始吸氣壓力(IPAP)14～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)3～5 cmH2O，備用呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶(2～3.5)，IPAPmax 0.8～1.2 s，觸發靈敏度高，吸氣向呼氣轉換高，氧流量3～10 L/min;在使用呼吸機6～10 min內將IPAP上調至18～24 cmH2O;使用呼吸機后1～2 h內復查動脈血氣，如果PaCO2下降≥10 mmHg，在1～2 h后再次復查動脈血氣;如PaCO2下降 ＜10 mmHg，則將IPAP上調2～4 cmH2O后，1～2 h后再復查動脈血氣。③根據患者神志、血壓、指末梢脈氧和飽度(SaO2)、心率、胸悶氣喘癥狀和血氣分析結果，調整呼吸機參數，使指末梢SaO2維持在90% ～93%，根據指末梢SaO2或SaO2調整氧流量;此外，在保證氧合的情況下，可打開面罩上的側孔以增加CO2的排出。④床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背，必要時留置導尿，由有經驗的護士負責監測神志、血壓、脈氧、心率、呼吸。8例淺昏迷患者，經球囊人工呼吸20～40 min，自主呼吸增強后，使用NIPPV輔助通氣。

1.4 觀察指標 神志、血壓、脈氧、心率、呼吸頻率，患者神志轉清后胸悶、憋氣癥狀是否減輕，動脈血氣結果(PaCO2、PaO2、pH)。

1.5 療效判定 ①顯效:神志轉清或胸悶、憋氣癥狀好轉，使用呼吸機2 h內PaCO2下降＞15%。②有效:治療8～12 h后神志轉清、胸悶、憋氣癥狀好轉，PaCO2下降＞15%。③無效:治療8～12 h后神志不清，或胸悶、憋氣無好轉，PaCO2無下降。

1.6 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件包進行t檢驗。

2 結果

2.1 NIPPV治療前后患者的心率、呼吸頻率、PaCO2、血壓變化患者治療前、治療后1～2 h、3～4 h、8～12 h心率、呼吸頻率、PaCO2有顯著差異(P＜0.01)，見表1。

2.2 療效 治療2 h后神志轉清20例，顯效12例;治療8～12 h后，有效22例;2例治療4 h后復查血氣PaCO2下降4～6 mmHg，但因經濟困難放棄治療;1例治療無效且合并上消化道出血而放棄治療;3例病情惡化自動出院，4例死亡出院。

表1 患者在治療前后心率、呼吸頻率、血壓、PaCO2結果比較(s)

表1 患者在治療前后心率、呼吸頻率、血壓、PaCO2結果比較(s)

1)與前一時間比較

時間 心率(次/min)P值 呼吸頻率(次/min)P值 PaCO2(mmHg)P值 收縮壓/舒張壓(mmHg)治療前 124.00±5.39 29.67±1.80 112.09±4.97 140.64±21.19/91.09±16.16治療后1～2 h 110.22±5.33 0.0001) 27.22±1.39 0.0001) 105.73±6.37 0.0011) 123.91±11.73/77.82±8.70 3～4 h 104.25±3.45 0.0001) 25.63±0.92 0.0011) 97.80±8.19 0.0001) 121.82±7.29/73.12±6.46 8～12 h 100.38±2.26 0.0021) 24.63±0.52 0.0011) 83.78±8.48 0.0001)118.65±8.42/70.88±7.25

3 討論

COPD并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙者是呼吸科臨床常見危重癥，目前不推薦NIPPV，以免延誤患者的搶救。但有創通氣具有創傷性和一定的風險，費用昂貴，有呼吸機相關肺炎等并發癥，不符合生理要求，而且部分患者難以脫機拔管，因此，對于經濟困難或高齡患者，患者家屬常拒絕有創通氣。

NIPPV因能改善氧合、降低PaCO2、緩解呼吸肌疲勞，以及無創、方便等優點，且能快速改善患者的癥狀，減少患者的住院時間和并發癥，在臨床上已廣泛應用于輕、中度呼吸衰竭患者的治療。但對于嚴重呼吸性酸中毒者(pH＜7.25)NIPPV治療的失敗率和病死率較高，因此，推薦有創通氣治療。目前的研究〔5〕結果不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NIPPV治療。然而，如果患者的意識改變與CO2潴留有關，NIPPV治療后意識顯著改善，可以繼續NIPPV治療。當患者/家屬拒絕有創通氣時，NIPPV可作為替代治療，文獻報道其成功率在60% ～70%〔6〕。

隨著NIPPV性能的改進，NIPPV在治療Ⅱ型呼吸衰竭及呼吸性酸中毒的適應證范圍在逐漸擴大。本研究發現AECOPD出現嚴重Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性腦病、神志障礙患者多由于PaCO2急性升高，CO2潴留所致。經有效抗感染，使用呼吸興奮劑、糖皮質激素，糾酸，擴張氣道，NIPPV等綜合治療后，患者神志轉清或胸悶、憋氣癥狀好轉，心率、呼吸頻率及血壓下降。

COPD患者有氣道重塑，支氣管官腔變窄，殘氣量增加。COPD急性加重多由感染所致，可引起支氣管黏膜充血水腫，分泌物增多，氣道痙攣，導致氣道阻力增加、每分鐘通氣量降低，引起低氧血癥或CO2潴留。當PaCO2＞60 mmHg時，提示存在呼吸肌疲勞。如急性CO2潴留，PaCO2＞80 mmHg時可出現肺性腦病，出現神志障礙，呼吸中樞抑制，呼吸驅動不足;但對于慢性CO2潴留者，患者已耐受，PaCO2在80 mmHg以上仍可神志清楚，只有PaCO2在短時明顯升高時，才出現肺性腦病伴呼吸抑制。所以，AECOPD出現嚴重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙者，都存在呼吸驅動不足，氣流阻力增大，呼吸肌疲勞，通氣血流比例失調加重。PaCO2與肺泡通氣量的關系呈反拋物線，當PaCO2大于80 mmHg時，肺泡通氣量與PaCO2呈陡直的線性關系，肺泡通氣量輕度增加，PaCO2可迅速下降。

糖皮質激素具有抗炎，抗毒，抗過敏等作用，可減輕支氣管黏膜充血水腫，緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力;另外，可減輕腦水腫。呼吸興奮劑可增強呼吸驅動。糾酸可短時維持內環境的穩定，增加藥物治療效果。患者神志障礙是由于腦細胞內環境紊亂，腦細胞功能代謝障礙所致，在使用脫水劑、糾酸改善內環境，使用呼吸興奮劑后，腦細胞功能可迅速恢復。NIPPV可增加每分鐘通氣量降低PaCO2，改善通氣/血流比例并增加氧合，減輕呼吸肌疲勞，增加外周及中樞化學感受器的敏感性。平臺閥可保證氧合的同時，減少重復呼吸，有效降低PaCO2〔7〕。

在使用NIPPV治療過程中，本研究發現在治療1～2 h后，復查動脈血氣改善不明顯(PaCO2下降＜5 mmHg)，但只要胸悶憋氣癥狀或神志好轉，心率、呼吸頻率及血壓下降，仍提示治療有效，但需調整吸氣壓，在增大2～4 cmH2O后，復查PaCO2可明顯降低。如患者氧合好，PaCO2下降不理想者，可打開面罩側孔增加CO2的排出，但需要保證監測SaO2為88% ～92%，必要時可增加氧流量。對于淺昏迷自主呼吸微弱患者，需經過氣囊人工呼吸，待自主呼吸明顯好轉后，才可使用NIPPV繼續治療。總之，大多數AECOPD并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙患者可通過NIPPV等綜合治療好轉，從而避免氣管插管行有創通氣治療，減少對患者的損傷，減少醫療資源的消耗，即使無創通氣治療4～8 h效果不好，也可及時改為有創通氣，而且不一定影響患者的搶救。

1 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)〔J〕.中國危重病急救醫學雜志，2007;19(9):513-8.

2 王仁華.呼吸機輔助呼吸治療重度呼吸衰竭的臨床體會〔J〕.吉林醫學，2011;32(12):2333.

3 楊 華，周志才，奚 峰，等.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭療效〔J〕.江蘇醫藥，2010;36(11):1340-1.

4 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

5 Scala R，Naldi M，Arehinucei I，et al.Noninvasive positive pressure venti lation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness〔J〕.Chest，2005;128:1657-66.

6 中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組.無創正壓通氣臨床應用專家共識〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2009;32(2):86-98.

7 彭 渤，王 東，張 波，等.無創正壓通氣治療時不同呼氣閥對二氧化碳重復呼吸的影響〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2005;28(12):875-6.