自然引流方式對非骨水泥型人工全髖關節置換術后失血量的預防效果

樊柳龍 (運城市絳縣人民醫院骨科，山西 運城 043600)

由于非骨水泥型人工全髖關節置換術術中暴露廣泛、出血多等原因導致術后關節腔血腫形成，術后傷口愈合困難、感染等并發癥的出現，有效的引流方式可排空傷口內出血，防止關節腔血腫的形成，促進傷口的成功愈合。關節內低負壓引流是人工全髖關節置換術后常見的引流方式，各種引流裝置的負壓值各異，其引流效果也具有差異。有研究〔1〕表明，負壓引流裝置可增加失血量，導致術后輸血量的增加。近年來隨著自然引流方式的提倡，自然引流方式成為了對非骨水泥型人工全髖關節置換術后的臨床常見引流方式，但其療效一直存在爭議〔2〕。目前，關于非骨水泥型人工全髖關節置換術后自然引流與負壓引流效果的對比研究尚少報道，本研究探討自然引流方式對非骨水泥型人工全髖關節置換術后失血量的預防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年1月至2013年1月擬行單側非骨水泥型人工全髖關節置換術的98例患者，納入標準〔3〕:患者均因骨科髖關節骨關節炎、股骨頸骨折或股骨頭壞死等原因行單側非骨水泥型人工全髖關節置換術，無嚴重內科急慢性疾病，無手術禁忌證，由同組手術醫師進行手術。排除標準〔3〕:雙側、骨水泥型人工髖關節、半髖的人工關節置換術、髖關節二次手術、髖關節感染、股骨頸骨折行全髖關節置換術、合并營養不良、貧血、糖尿病、合并類風濕關節炎或強直性脊柱炎及凝血功能障礙的患者。根據術后采取的不同引流方式將患者分為自然引流組與低負壓引流組，自然引流組50例，男36例，女14例，年齡55～78歲，平均(62.12±7.56)歲，股骨頭壞死25例，股骨頸骨折19例，髖關節骨關節炎 6例，體重(69.82±14.36)kg，身高(1.68 ± 0.02)m，術前血紅蛋白(124.21 ±13.64)g/L，術前 Harris評分(43.24 ±6.97)分;低負壓引流組48例，男35例，女13例，年齡 56 ～77 歲，平均(61.56±6.84)歲，股骨頭壞死26例，股骨頸骨折17例，髖關節骨關節炎5例，體重(68.97 ± 13.96)kg，身高(1.70 ± 0.03)m，術前血紅蛋白(122.97 ±12.83)g/L，術前 Harris評分(44.12 ±7.03)分。兩組患者性別、年齡、病種、身高、體重、術前血紅蛋白與Harris評分等方面比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部患者術前12 h使用低分子肝素鈉(商品名:賽博利，廠商:深圳賽保爾藥業公司，批號:H10980166)皮下注射0.2 ml，術前30 min使用頭孢類抗生素靜脈滴注，防止術后感染。若手術時間超過3 h，術中再一次行頭孢類抗生素的靜脈滴注。手術采用關節后外入路，關閉切口前仔細檢查創面出血情況，徹底止血干凈、用碘伏浸泡3～5 min、再用生理鹽水充分沖洗傷口3次后方可關閉創面，將引流管的內口放置于外旋肌腱下方、股骨頸假體與髖臼假體之間，外端引出皮外后縫合固定，引流管外接引流裝置或引流袋。術后保持患側肢體外展30°，鎮痛采用口服止痛藥或靜脈鎮痛泵。術后48 h靜脈滴注頭孢類抗生素，防止術后感染的發生，術后12 h皮下注射低分子肝素鈉0.2 ml，皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml/d，維持7 d。及時倒出引流液并計量，術后48 h拔除引流管，采用無菌紗布加壓包扎。術后2 d進行肌肉收縮與關節主被動屈伸的康復訓練，術后14 d床邊坐立訓練，術后21～28 d拄拐負重行走訓練，術后42 d進行完全負重行走訓練。

1.2.2 引流方法 (1)自然引流方式:采用普通引流裝置(晶樂牌，規格500 ml)，由一次性連接管與引流袋組成，常壓下靠關節腔內積血壓力與重力作用下將積血吸出體外。(2)低負壓引流方式:采用低負壓引流裝置(江揚牌，規格200 ml)，由引流管、一次性硅膠引流球、接頭、排液塞、球囊組成，捏癟球囊后產生低負壓使腔內積血吸出體外，防止引流液的反流，因其負壓不均容易形成間斷性引流。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者術后48 h引流量、隱性失血量、顯性失血量與輸血量。

1.3.1 術后隱性失血量 根據叢宇等〔4〕提出的循環血量計算，理論失血總量=總血容量×〔術前紅細胞壓積(HCT)-術后HCT〕，總血容量=K1×身高3+K2×體重+K3(男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1;女性 K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。隱性失血量=失血總量(理論失血總量+輸血量)-顯性失血量(術中顯性失血量+術后顯性失血量)。

1.3.2 術后顯性失血量與輸血 記錄患者術后48 h滲血量與引流血量，術后顯性失血量=滲血量+引流血量。輸血指征〔5〕:患者術后失血癥狀明顯，血紅蛋白(Hb＜90 g/L)。

1.3.3 HCT、Hb與血腫厚度 術前與術后3 d進行血常規的檢測，記錄HCT、Hb水平。血腫厚度術后5 d采用超聲檢查，使用NEXCARE繃帶(美國3M公司)噴成保護膜，使用探頭沿切口縱軸及橫軸掃描術區，低回聲與無回聲區代表血腫區，記錄血腫厚度。

1.3.4 術后髖關節功能恢復 全部患者采用電話隨訪方式進行術后4、8、12個月的隨訪，根據髖關節評分系統(Harris評分)〔6〕對髖關節進行綜合評分，記錄患者術后4、8、12個月的Harris評分結果。

1.3.5 術后并發癥情況 觀察患者切口裂開、切口內血腫形成、下肢靜脈血栓形成及切口淺表、深部感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料用s表示，組間比較采用T檢驗，多組樣本的計量資料比較采用方差檢驗，多組樣本計量資料的兩兩比較采用q檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后失血、輸血情況比較 自然引流組術后48 h引 流 量 (132.57 ± 11.31)ml、顯 性 失 血 量 (162.88 ±10.34)ml與輸血量(328.14 ±25.61)ml均顯著少于低負壓引流組的(368.62 ± 15.62)ml、(384.27 ± 16.49)ml、(893.45 ±46.21)ml(均P＜0.05);自然引流組術后48 h隱性失血量為(291.34 ± 9.24)ml，顯著多于低負壓引流組的(164.79 ±10.37)ml(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術后Hb、血腫厚度比較 自然引流組和低負壓引流組患者術后 Hb水平、血腫厚度〔(105.61±17.84)g/L vs(103.64 ±20.31)g/L，(5.03 ±0.01)mm vs(4.95 ±0.03)mm〕比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者術后4、8、12個月Harris評分情況 全部患者獲隨訪，隨訪率高達100%，隨著術后隨訪時間的延長，兩組Harris評分均逐漸增加，與前一時間段比較差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組的 Harris評分在術后4、8、12個月分別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.4 兩組患者術后并發癥情況 兩組患者術后均無切口裂開，且無切口內血腫、下肢靜脈血栓形成以及切口淺表、深部感染等并發癥發生。

表1 兩組患者術后4、8、12個月Harris評分情況(s)

表1 兩組患者術后4、8、12個月Harris評分情況(s)

046低負壓引流組 48 74.62 ±11.3685.06 ±10.0393.61 ±9.64 7.65 0.037 T 值 1.621 1.314 1.567 P值自然引流組 50 73.65 ±10.03 84.56 ±9.6492.64 ±9.06 6.98 0.0.346 0.406 0.379

3 討論

非骨水泥型人工全髖關節置換術后骨面與假體的間隙大，骨水泥壓迫、填塞與大面積骨粗糙面缺少必要組織可導致術后發生明顯滲血現象。研究發現〔7〕，非骨水泥型人工髖關節假體術后出血量明顯高于骨水泥型人工髖關節假體，提示骨水泥具有一定的止血功能。研究〔8〕還發現，非骨水泥型全髖關節置換術后失血量顯著多于骨水泥固定型與混合固定型，提示手術方式是增加術后失血量的因素之一。因而，非骨水泥型全髖關節置換術后失血量大，常常導致術后關節內血腫形成、貧血，影響傷口的愈合、疼痛及關節功能的恢復。

深部血腫有利于細菌的生長繁殖，過多的關節腔血腫增加了感染的發生，術后常規進行引流是減少關節內血腫形成的重要措施。低負壓引流是髖關節置換術后常用的引流方式，其負壓的高低及壓力均衡性影響了引流的效果，臨床一般調節負壓在60～80 kPa。由于高負壓引流不僅增加了術后的出血量，甚至加重貧血，因此，在保證通暢引流的前提下，人工全髖關節置換術后適當調節負壓，避免負壓的過大增加了術后出血的風險。自然引流方式是指在常壓下靠積血的壓力及重力作用下將積血吸出體外，有研究〔9〕認為負壓不均衡可導致間斷引流，引流效果并不優于自然引流方式，全髖關節置換術后的出血包括隱性失血與顯性失血，隱性失血是指外滲到組織間隙、溶血作用丟失的Hb與仍積留關節內的血;顯性失血是指引流出來的血與敷料表面滲血。本研究發現術后自然引流的顯性失血量、輸血量顯著少于低負壓引流，其原因主要為:①低負壓引流裝置降低了關節腔后負荷，增加了血管內外壓力差值，關節腔血管擴張，增加了破損血管的出血量〔10〕。②低負壓引流裝置的抽吸作用是組織間隙的血液向外流，引流量增多〔10〕。因此，自然引流方式較低負壓引流在非骨水泥型人工全髖關節置換術后失血中具有預防價值。

本研究提示了自然引流隱性失血較低負壓引流稍多的原因可能是:靠積血壓力及重力作用排出積血的自然引流隨著積血的減少，關節腔壓力減少，積血往外流的速度減慢，血液凝固阻塞引流管，形成較低負壓引流更長的血凝塊〔11〕。另一方面，缺乏抽吸作用的自然引流裝置關節內外壓相等，沒有足夠動力將殘余積血吸出〔12〕。最后，通過本研究還發現，兩種引流方式患者術后Hb水平、血腫厚度、Harris評分結果相近，無切口裂開、血腫形成、靜脈血栓形成及感染等術后并發癥。經12個月隨訪后提示，兩種引流方式均對髖關節的術后恢復無明顯影響，提示兩種引流方式在Hb變化、血腫形成及關節功能恢復情況等無顯著性差異。因此，臨床上應注意復查Hb，避免貧血的出血，注意擠出關節腔積血。人工全髖關節置換術后引流的目的主要是減少關節積血、感染及其術后并發癥的出現，促進關節的康復。因此，在有效引流的基礎上，及時輸血避免貧血，注重術后鎮痛治療，以免影響了關節的恢復，經自然引流與低負壓引流的對比研究發現，自然引流方式對非骨水泥型人工全髖關節置換術后失血量具有更佳的預防效果。

1 梅曉亮，郭 亭，趙建寧，等.人工全髖關節置換術后有效引流方法的臨床對照試驗〔J〕.中國骨傷，2010;23(9):672-4.

2 孫建輝.加壓包扎與負壓引流預防全髖關節置換術后失血量效果比較〔J〕.實用醫藥雜志，2010;27(3):202-4.

3 陳建常，歐 勇.非骨水泥型人工全髖關節置換術后兩種引流方式的比較〔J〕.中國矯形外科雜志，2013;21(14):1397-1.

4 叢 宇，曾曉峰，包倪榮，等.人工關節置換術后隱性失血的影響因素及相關機制〔J〕.醫學研究生學報，2011;24(6):611-4.

5 曹國平，邊紅光，胡建鑫，等.單側初次人工全髖關節置換術后隱形失血的初步分析〔J〕.中華創傷雜志，2012;28(7):654-7.

6 雷光華，曾凱斌，李康華，等.解剖型非骨水泥全髖人工關節置換術近中期療效研究〔J〕.中國修復重建外科雜志，2007;21(3):244-6.

7 安維軍，葉 鵬，孫建斌，等.雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折療效觀察〔J〕.寧夏醫科大學學報，2011;33(11):1058-60.

8 陳述祥，劉 彥.人工全髖關節置換術后的隱性失血〔J〕.中國矯形外科雜志，2012;20(16):1474-6.

9 杜儉英.單側全髖關節置換術后傷口常壓引流和負壓引流比較分析〔J〕.護理學雜志，2011;26(16):40-1.

10 Arndt JM，Wera GD，Goldberg VM.An initial experience with hip resurfacing versus cementless total hip arthroplasty〔J〕.HSS J，2013;9(2):145-9.

11 李 軍，周 云，荊玨華.兩種抗凝藥物對人工全髖關節置換術隱性失血的影響比較〔J〕.中國修復重建外科雜志，2013;27(4):432-5.

12 李 筱.常壓引流對單側全髖關節置換術后的引流效果〔J〕.中國醫藥導報，2012;9(17):191-2.