微創血流動力學監測在老年機械通氣休克患者中的應用

湯衛兵 王 志 徐 鳳 鄭 偉 滕 樂 孟 醒 魏海巍

(解放軍第208醫院重癥醫學科，吉林 長春 130062)

液體復蘇是重癥監護病房(ICU)醫生經常遇到的問題，同時也是ICU醫生所面臨的難題之一，尤其對于進行機械通氣的老年休克患者，病情危重，病理生理狀態迅速變化，血流動力學表現復雜，迫切需要簡便、有效的血流動力學監測手段指導臨床治療。本研究應用Vigileo監測系統指導老年機械通氣休克患者的液體復蘇，探討Vigileo監測系統在老年患者液體復蘇中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2013年6月收入本院ICU進行機械通氣的休克患者30例，其中男20例，女10例，平均年齡(65.2±5.1)歲。其中膿毒性休克8例，低血容量性休克15例，創傷性休克3例(交通事故傷，均不需急診手術)，心源性休克4例，所有患者分為常規組15例和Vigileo組15例，兩組患者的一般資料具有可比性。排除標準:既往有嚴重心、肺、肝、腎功能不全疾病，惡性腫瘤，重度肥胖等。

1.2 方法 所有患者入ICU后立即予床旁多功能監護儀連續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、心電圖，常規留置胃管、尿管，放置右鎖骨下深靜脈導管，記錄中心靜脈壓(CVP)，檢測動脈血氣分析，調整呼吸機參數。Vigileo組通過橈動脈置管連接Vigileo監護儀(美國愛德華公司)?；颊咭唤浽\斷立即進行容量復蘇，復蘇為先晶體后膠體。同時，均常規進行病因處理、呼吸機輔助通氣、抗感染、維持電解質酸堿平衡、營養支持及對癥治療。常規組根據臨床癥狀、生命體征、尿量、CVP指導容量復蘇，Vigileo組根據血流動力學參數每搏量變異度(SVV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)指導容量復蘇。復蘇終點為患者主要癥狀改善，收縮壓＞90 mmHg或平均動脈壓＞60 mmHg、尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1、心率 ＜100 次/min 等指標。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者復蘇前后氧合指數、CVP、平均動脈壓(MAP)、復蘇時間、機械通氣時間。記錄Vigileo組復蘇前后血流動力學參數SVV、CO、SVR的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以s表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 Vigileo組復蘇前后血流動力學參數的變化 Vigileo組復蘇后 CO(6.4 ± 2.5)L/min、SV(65.5 ± 11.3)ml、SVV(7.8 ±4.0)%、SVR(1 090 ±200)dynes.sec/cm5等各項指標均較復蘇前明顯改善〔(4.0 ± 1.2)L/min、(45.2 ± 14.1)ml、(16.7 ±3.4)%及(1 380 ±240)dynes.sec/cm5，P ＜0.05〕。

2.2 兩組復蘇前后指標的變化 兩組患者復蘇前心率、MAP、CVP及氧合指數無明顯差異，復蘇后兩組心率較復蘇前下降，MAP、氧合指數較復蘇前升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，而兩組CVP與復蘇前比較無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組復蘇前后指標的變化( s，n=15)

表1 兩組復蘇前后指標的變化( s，n=15)

與復蘇前比較:1)P＜0.05;與常規組比較:2)P＜0.05

HR(次/min)110.5 ±18.5108.3 ±20.698.2 ±15.61)94.8 ±14.71)MAP(mmHg)56.3 ±6.6 56.8 ±5.1 68.4 ±7.11)71.1 ±6.41)CVP(cmH2O))8.1 ±3.7 7.9 ±2.4 8.3 ±5.4 9.0 ±4.2氧合指數(mmHg)168 ±51.4 165±48.1 205±25.51)238±28.41)2)

2.3 兩組復蘇時間、機械通氣時間的變化 Vigileo組復蘇時間〔(5.1 ±2.3)h〕、機械通氣時間〔(2.9 ±1.5)d〕短于常規組〔(8.6 ±3.4)h，(4.5 ±2.5)d〕(P ＜0.05)。

3 討論

早期及時的容量復蘇以盡快恢復組織灌注是治療休克的首要關鍵措施。但不能盲目補液，有研究〔1〕認為，液體輸入過多或不足均可影響復蘇效果，發生嚴重并發癥及影響預后。進行機械通氣的休克患者血流動力學表現更加復雜，傳統的監測指標常不同程度地受以機械通氣的影響，因此采用有效而精確的監測指標顯得尤為重要。

Vigileo監測系統是基于動脈壓力監測心輸出量的一種微創方法，只需普通動脈穿刺，通過FloTrac傳感器與Vigileo監護儀連接，通過橈動脈導管獲得動脈波形并連續分析得出心輸出量，從而得到CO、SVV、SVR等血流動力學指標，無需通過中心靜脈插管也不用熱稀釋法注射進行校正，具有微創、指標全面、動態監測等特點〔2〕。SVV是Vigileo監測中的一項重要指標，是由于機械通氣使胸腔內壓發生變化導致SV出現波動而產生的，故SVV能較好地反映機械通氣患者的容量狀況〔3〕。有研究顯示，SVV與傳統的監測指標HR、MAP、CVP相比有更高的敏感性與特異性，可以用于手術中預測補液反應并指導容量治療〔4〕。Bodin等〔5〕的研究顯示，以 SVV ＞10%作為預測容量反應性的敏感度為91.7%，特異度為83.3%。

Vigileo組根據血流動力學參數指導容量復蘇，SVV＞13%提示患者有良好的容量反應性，需繼續補液，若SVV＜13%，考慮容量耐受性差需控制補液，必要時可使用血管活性藥物。Vigileo組復蘇后SV、CO、SVV等指標較復蘇前明顯改善，提示Vigileo監測系統可有效地指導容量復蘇，更快地達到復蘇效果，不增加容量負荷。本研究提示Vigileo監測指導下的容量復蘇可以盡早達到復蘇終點，盡快恢復組織灌注，改善氧供，進一步減少機械通氣相關并發癥，降低患者的經濟負擔。

總之，Vigileo監測在進行機械通氣的休克患者中可為臨床醫生提供動態、實時、有效的信息，使醫生有據可依，避免盲目性和經驗性，及時采取有效措施，真正做到目標化、精確化治療。另外，Vigileo組本身安全性也較好，本研究中無一例發生穿刺處感染、出血、血栓、栓塞等嚴重并發癥。

1 Alsous F，Khamiees M，Deglmlamo A，et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock:a retrospective pilot study〔J〕.Chest，2000;117(16):1749-54.

2 Mehta Y，Chand BK，Sawhney R，et al.Cardiac output monitoring:comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution technique in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery〔J〕.Cardiothorac Vase Anesth，2008;22(3):394-9.

3 Daniel DB，Gernot M，Andrew T，et al.Arterial pressure-based cardiac output monitoring:a multicenter validation of the third-generation software in septic patients〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(2):233-40.

4 Garcia M，Anselmo Gil，Romero C.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preload-dependent patients〔J〕.Critical Care，2011;15(1):R15.

5 Bodin K，Rungsun B.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients:comparing stroke volume variation by FolTrac/Vigileo and automated pulse pressure variation〔J〕.Eur J Anaesthesiology，2012;29(1):64-9.