老年Ⅰ～Ⅱa期食管癌患者三維適形與普通放療的療效比較

張清琴 崔艷慧 楊 軍 花勤亮 牛智杰 霍曉慶 馮 月 苗戰(zhàn)會

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 衛(wèi)輝 453100)

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，隨著老齡化人口的增加，老年食管癌的發(fā)病人數(shù)越來越多，而由于經(jīng)濟(jì)原因或合并一些內(nèi)科疾病，一些不愿進(jìn)行手術(shù)或不能手術(shù)的患者，進(jìn)行了單純放射治療，近年多報道食管癌放療三維適形優(yōu)于普通放療，但對老年Ⅰ～Ⅱa期食管癌報道不多，本研究旨在探討常規(guī)、三維適形放療(3DCRT)治療老年Ⅰ～Ⅱa期食管癌的近期療效、遠(yuǎn)期療效及放療反應(yīng)和應(yīng)用3DCRT技術(shù)治療食管癌的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2010年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科行單純放療的食管鱗狀細(xì)胞癌患者108例，①組織學(xué)證實(shí)為食管癌;②KPS≥70分，療前半年體重下降＜5%;③無放療禁忌證;④臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期，通過食管鋇餐造影X線片、胸部CT掃描及腹部超聲波檢查進(jìn)行食管癌臨床分期;⑤未行化療及其他抗腫瘤治療。采用隨機(jī)分組的方法分為兩組，其中常規(guī)放療組(CF組)63例，三維適形放療組(3DCRT組)45例，兩組病例性別、年齡、病變部位、臨床分期、X線分型、病變長度等臨床資料構(gòu)成具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法 CF組在模擬機(jī)下定位，采用前后兩野對穿照射，放射野在病變上下各擴(kuò)5 cm，寬約6 cm，照射DT=40 Gy后避開脊髓兩斜野照射，總劑量給予 DT60 Gy/30 Fx/6.0 w，3DCRT組在模擬CT下定位，在計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)上進(jìn)行靶區(qū)勾畫，以食管造影片和食管鏡可見的腫瘤長度及CT顯示原發(fā)腫瘤的大小為GTV，CTV1:在GTV左右前后方向均放0.8 cm(4 w)，外放后如將解剖屏障包括則做調(diào)整。病變上下(在GTV上下方向)各外放3～5 cm。同時包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)域:PTV在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm。CTV2:包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)，PTV2:在 CTV2基礎(chǔ)上各外放0.5 cm。處方劑量 6 000 cGy，單次劑量 200 cGy，1 次/d，5次/w，要求參考劑量的95%等劑量曲線覆蓋90%以上的PTV，全肺V20≤30%，心臟平均劑量≤3 000 cGy，脊髓最大劑量 ＜ 4 500 cGy。

1.3 近期療效評價標(biāo)準(zhǔn) 全部病人放射治療前進(jìn)行第1次食管鋇餐檢查，放療40 Gy進(jìn)行第2次食管鋇餐檢查，放療結(jié)束后1個月第3次食管鋇餐檢查，根據(jù)第1次與第3次食管鋇餐報告單病變描述情況，做出近期療效評價，近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，無緩解(NR)，CR和PR歸為治療有效，NR歸為治療無效，急性放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)按照RTOG急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評估放射性食管炎、放射性肺炎及白細(xì)胞變化等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組間計量資料采用方差分析，等級資料采用兩組有序變量的秩和檢驗(yàn)，生存率分析采用Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 3DCRT組有效率為86.7%明顯高于 CF 組的71.4%(χ2=3.527，P ＜0.05)。

2.2 兩組生存率比較 3DCRT組失訪1例，隨訪率為97.8%，CF組失訪2例，隨訪率為96.9%，失訪病人按死亡計算，3DCRT組1年生存率(89.0%)和 CF 組(69.0%)，差異顯著(P=0.048)。

2.3 放療毒副反應(yīng) CF組42例(66.7%)發(fā)生放射性食管炎明顯高于3DCRT 組〔32 例(71.1%)〕(χ2=0.156，P=0.024)。CF組6例(9.5%)發(fā)生放射性骨髓抑制，明顯高于3DCRT組〔2 例(4.4%)〕(χ2=0.176，P=0.018)。兩組均未發(fā)生急性放射性肺炎。

3 討論

放療是食管癌的主要治療手段之一，多年來食管癌常規(guī)放療的生存率沒有明顯提高，早期報道5年生存率為8% ～16%。肖澤芬等〔1〕用三維治療計劃系統(tǒng)評估食管癌常規(guī)放療中腫瘤劑量的分布，結(jié)果顯示60 Gy所覆蓋的GTV體積僅為36.6%，認(rèn)為常規(guī)放療技術(shù)不能使腫瘤靶體積達(dá)到所給的處方劑量，采用擴(kuò)大野技術(shù)保全腫瘤劑量則不能保證肺和脊髓在安全劑量范圍內(nèi)。3DCRT能使腫瘤靶體積在三維空間位置上劑量分布更均勻，且以腫瘤靶體積為處方劑量，保證腫瘤靶體積和正常組織均達(dá)到理想的劑量分布。

本研究3DCRT的1年生存率明顯高于CF組，但剛達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，還需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)研究，而國內(nèi)王瀾等〔2〕對100例食管癌患者進(jìn)行了三維適形放射治療研究，結(jié)果顯示1，3，5 年生存率分別為 78.3%，51.2%，37.1%，與歷史的常規(guī)放療對照局部控制率和生存率均有了明顯提高。王玉祥等〔3〕觀察了209例食管癌的三維適形放療療效，結(jié)果顯示1，3，4年生存率分別為 64.6%，30.8%，23.6%，與王瀾等〔2〕的結(jié)果基本一致。伊斯刊達(dá)爾等〔4〕觀察了3種放療方法對食管癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放射治療的近期療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。本研究結(jié)果與以上作者的基本相似，無論在近期療效還是遠(yuǎn)期生存，3DCRT均明顯優(yōu)于普通放療，尤其對于老年人。

急性放射性毒性反應(yīng)參照RTOG放射毒性標(biāo)準(zhǔn)，食管急性放射性反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度與放療的劑量、劑量分布、分割方式、食管受照射體積和是否應(yīng)用化療等因素有關(guān)。本研究兩組患者治療期間未采用化療，分割方式相同，3DCRT組的放射性食管炎發(fā)生率較高，原因是與劑量分布及食管受照射體積不同有關(guān)而骨髓抑制反應(yīng)3DCRT組較CF組輕，兩組均未發(fā)生急性放射性肺炎，本研究發(fā)現(xiàn)3DCRT療效優(yōu)于常規(guī)放療，且毒副反應(yīng)可以耐受，可以更好地保護(hù)骨髓功能，對于老年Ⅰ～Ⅱa期食管癌患者我們推薦進(jìn)行3DCRT。

1 肖澤芬，章 眾，張紅志，等.用三維治療計劃系統(tǒng)評估食管癌常規(guī)放射治療中腫瘤劑量的分布〔J〕.中華放射治療學(xué)雜志，2004;13(4):273-7.

2 王 瀾，高 超，李曉寧，等.100例食管癌三維適形放療療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009;18(5):175-8.

3 王玉祥，祝淑釵，李 娟，等.209例食管癌三維適形放療療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010;19(2):101-4.

4 伊斯刊達(dá)爾·阿布力米提，謝姆孜牙·買買提熱夏提.食管癌三種放療方法的療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010;19(3):216-7.