動脈向心性穿刺對動靜脈內瘺使用效果的影響

孫克紅 杜秀

(中國人民解放軍第四六四醫院血液凈化中心，300381)

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路之一，它具有血流量充足，費用低廉，取材方便及血栓和感染發生率低等優點[1]。動靜脈內瘺亦是維持性血液透析患者的生命線，如何對患者內瘺進行保護性穿刺是延長內瘺使用壽命，提高生存質量的有力保證，傳統動脈穿刺方法采用動脈端離心性穿刺，但此法穿刺易引起假性動脈瘤，內瘺狹窄、堵塞等并發癥，離心方向穿刺給護士的穿刺也帶來不便，不易掌握穿刺角度，易引起穿刺失敗。為提高動脈穿刺成功率，減少患者動靜脈內瘺并發癥，本科于2013-07—12采用動脈向心方向穿刺，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取糖尿病腎病動靜脈內瘺規律透析患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例，觀察組采用動脈端向心方向穿刺法，對照組采用動脈端離心方向穿刺法(排除：使用過程中因內瘺堵塞)，其中男48例，女32例；年齡27～74歲，平均年齡(62.8±15.46)歲；透析3次/周，4 h/次，兩組年齡、性別、基礎病及透析時間、次數無明顯差異性，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的穿刺均由相對固定具有經驗豐富的護士進行穿刺，均采用16號穿刺針，穿刺點距內瘺吻合口為3～5 cm以上，針尖斜面向上與皮膚成20°～40°角刺入，見血后放低角度平行推入0.5～1 cm即可，穿刺完畢后妥善固定。觀察組采用動脈端向心方向穿刺法，對照組采用動脈端離心方向穿刺法。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組一次性穿刺成功率。②6個月后比較兩組穿刺法假性動脈瘤發生率、內瘺狹窄及動脈堵塞率，評價標準：假性動脈瘤直徑大于15 mm，內瘺狹窄表現為血流量不足或較原來減少，瘺口處聽到非連續的收縮期粗糙及高調的血管雜音[2]。內瘺堵塞表現為血流量不足，瘺口聽診雜音減弱或消失、觸診震顫感減弱或消失[3]。應用血管彩色多普勒超聲檢查可明確診斷。③比較兩組穿刺方法的透析效率，分別于透析前后抽取患者血標本各1次，測定其尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)值，計算其清除率[4]。

2 結果

2.1 兩組清除率比較 兩組透析前后肌酐、尿素氮清除比較無明顯差異性(表1)。

2.2 兩組一次性穿刺成功率比較 觀察組動脈端一次穿刺成功率為97.99%，明顯高于對照組87.97%(表2)。

2.3 兩組內瘺并發癥比較 觀察組在動靜脈內瘺發生皮下血腫、假性動脈瘤、動脈狹窄及內瘺堵塞等并發癥明顯低于對照組(表3)。

表1 兩組清除率比較

表2 兩組動脈穿刺一次成功率比較

表3 兩組患者內瘺并發癥比較

3 結論

動靜脈內瘺動脈端穿刺分為向心性和離心性穿刺，傳統動脈端穿刺認為離心方向穿刺可以提高血流量，減少再循環，透析效果好。但是通過實驗觀察顯示在無明顯差異。

糖尿病患者由于長期血管病變導致動脈粥樣硬化，血管彈性減弱，血管內膜鈣化，肥厚狹窄甚至血管畸形，造成血管條件差等增加穿刺難度。長期的離心方向穿刺，穿刺點在內瘺血管壁處產生一個與血流方向相反的小活瓣膜，每次透析結束時壓迫止血困難，容易形成皮下血腫[5]。動脈端向心方向穿刺在操作上簡便、省力，能提高一次性穿刺成功率，且操作時護士容易掌握穿刺進針角度，拔針時血流自動將小活瓣與血管吻合，容易壓迫止血，避免引起血腫。

傳統離心方向穿刺在透析中由于血泵流速作用致使在血管內血流方向形成沖擊力和吸引力，易形成動脈瘤。尤其是糖尿病腎病患者，長期沖擊力和吸引力，局限在穿刺點與瘺口之間的局部神經被“離斷”，纖維組織增生，受損血管逐漸擴張，甚至形成膨出的動脈瘤[6]。動脈瘤程度嚴重可導致動靜脈穿刺點間內瘺下沉或動脈瘤內形成血栓，使血流量減少或血管閉塞[7]。向心方向穿刺點愈合后血管壁光滑，不易導致血小板聚集及血栓形成，減少內瘺狹窄及堵塞發生[8]，延長內瘺使用壽命。

4 小結

糖尿病腎病患者動脈端采用向心方向穿刺法，能保證與離心方向穿刺同樣的透析效果，穿刺時護士容易掌握進針角度，穿刺省力，提高一次穿刺成功率，避免了因反復穿刺引起皮下血腫，減少內瘺并發癥的發生，減輕患者痛苦，從而延長內瘺使用壽命，糖尿病動脈端采用向心方向穿刺，減輕護士工作量，提高工作效率，值得推廣。

[1]丁諾，安可.紐扣眼穿刺法對糖尿病患者動靜脈內瘺使用效果的影響[J].中國醫藥指南，2013，11(15)：438.

[2]王玲，郝俊，胡桂蓮.向心性穿刺對血液透析患者動靜脈內瘺并發癥的影響[J].臨床護理雜志，2009，8(6)：40-41.

[3]朱偉萍.向心性穿刺對血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率影響的觀察[J].天津護理，2010，18(6)：314-315.

[4]陳莉，劉毅，鄭塵非.劉毅永久性深靜脈置管對血液透析患者營養狀態及透析效果的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2007，8(8)：462-465.

[5]蘇雅平，趙會文，董軍，等.向心性穿刺內瘺動脈端對動靜脈內瘺相關并發癥的影響[J].河北聯合大學學報，2012，11(14)：836-837.

[6]李莉，動靜脈內瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護理研究，2010，11(24)：2871-2872.

[7]張會敏，盧方平，劉永泉.尿毒癥患者開始血液透析時血管通路調查[J].中國血液凈化，2006，5(7)：370-372.

[8]王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺動靜脈內瘺對再循環率及透析充分性的影響[J].護理研究，2009，23(2)：342-343.