現代恐怖襲擊致沖擊傷的病征及防治＊

范乃軍，宋 薇，張淼丹，張占洋，高春芳

恐怖主義是當代生活中一個不幸的事實，兒童是最易受到傷害的人群，其中兒童的死亡率在日趨增加［1］。雖然這些事件日漸頻發(fā)，但這方面的醫(yī)學救護培訓卻十分有限。本文將重點綜述災難事故中沖擊傷的病理生理機制、臨床表現及救治，同時總結了兒童傷亡在這一事件中高發(fā)的原因及需要采取的應對措施。

阿爾弗雷德·諾貝爾在1866年發(fā)明了高階炸藥，之后又有多個高階炸藥問世。多達66%的恐怖襲擊采用了高階炸藥。公元前15世紀，Hittites將患病動物驅趕到敵人的陣地上使對方士兵患上傳染性疾病，當屬最早的生物戰(zhàn)。1346年，蒙古人將死于瘟疫的動物尸體扔在克里米亞半島的卡法市，所引起的傳染性疾病導致敵人投降。大規(guī)模化學武器的首次使用發(fā)生在第一次世界大戰(zhàn)期間，芥子氣、氯氣等得以使用。1988年兩伊戰(zhàn)爭期間，伊拉克軍隊使用神經毒氣沙林對抗庫爾德村民和伊朗軍方，75%的傷亡者是婦女和兒童。在20世紀90年代中期，日本恐怖邪教奧姆真理教在恐怖襲擊中至少2次使用沙林，其中在1995年東京地鐵站的恐怖襲擊中造成15人死亡和5000多人受傷。傷亡人群中一部分為醫(yī)療服務者，主要原因為在救治過程中毒氣的二次污染。最近發(fā)生在敘利亞的事件再次表明，化學武器仍然是威脅人們健康的重要因素。2002年，美國密歇根州，恐怖分子將含有尼古丁的殺蟲劑加到牛肉中導致40多名兒童患病，這一事件說明化學藥劑可能會被引入到食品供應中來。

如前所述，兒童是恐怖襲擊中最大的受害者，這與其在生理、解剖和發(fā)育等方面的不成熟有關（表1）。2010年國家兒童和災難委員會的報道顯示，雖然兒童占美國人口的25%，但只有25%的緊急救援中心和6%的醫(yī)院急診室擁有用以救治兒童的救治設施［1］。這一矛盾在發(fā)展中國家尤為突出。因此，在進行針對包括恐怖襲擊在內的災難事件的應對訓練時，當務之急是要著重考慮兒童的救治［1］。

表1 恐怖襲擊中兒童傷亡率高的因素及其機制

1 一級沖擊傷

炸藥可分為兩個類型，即高階炸藥和低階炸藥。前者可引起超音速超壓波，后者能量較低，不會引起超壓波。包括C－4、TNT和硝酸銨在內的高階炸藥用于俄克拉荷馬城默拉聯邦大樓爆炸案。

爆炸沖擊傷可分為4類，即一級、二級、三級和四級。一級沖擊傷是由于沖擊波本身在組織的傳遞過程中造成的超壓波所引起的直接損傷效應。低階炸藥由于在爆炸過程中不產生超壓波而不引起一級沖擊傷。二級沖擊傷則由爆破過程中產生的碎片造成的貫通傷和鈍挫傷，為臨床醫(yī)師所熟知。三級沖擊傷是突然的加速或減速作用導致受害者的身體移位而引起的鈍性外傷，包括骨折、創(chuàng)傷性腦損傷等。四級沖擊傷主要是由沖擊波所引起的燒傷和吸入性損傷［2］。雖然將沖擊傷分為上述四個類型，但沖擊傷是多重機制引起的，很難準確的界定為某一類型［3］。本文重點關注沖擊傷以及與二級、三級和四級爆炸傷害相關的貫通傷、鈍挫傷和燒傷。兒童沖擊傷的特點見表1。

超壓波將動能以波的形式從實體組織傳遞到含氣組織中，是通過壓力和剪切作用導致的一級沖擊傷［2，3］。壓力波是縱向的，可引起“破裂”效應，從而造成嚴重的微血管和組織損傷。剪切波是橫向的，可引起組織的崩解［4］。

在封閉環(huán)境中爆炸時，由于沖擊波可以從墻壁上反射回來而增加死亡率。2004年馬德里地鐵爆炸案，在重癥監(jiān)護室進行救護的患者中肺沖擊傷的發(fā)生率為63%［5］。在1996年對以色列恐怖爆炸事件的分析中顯示，在密閉環(huán)境中比在空曠環(huán)境下所致死亡率 （49．0%vs 7．8%） 和一級沖擊傷的發(fā)生率（77．5%vs 33．4%）顯著升高［6］。

2 肺沖擊損傷

肺一級沖擊傷在沖擊傷幸存者中的發(fā)生率為3%～14%，是最常見的致死性并發(fā)癥［6，7］。

超壓波從組織傳遞到充滿空氣的肺泡引起肺泡表面毛細管血管的破壞，導致肺出血、肺水腫、氣胸、肺脂肪栓塞，或空氣栓塞［8］。主要的臨床癥狀包括呼吸急促、呼吸窘迫、發(fā)紺和咯血［7］。胸片顯示雙側中央性肺浸潤，但多屬中晚期表現。以色列的一項回顧性調查顯示，所有肺一級沖擊傷患者均表現為肺浸潤和缺氧［9］。因此，在出現肺浸潤和缺氧時，特別是在沒有其他證據顯示肺的銳器傷或鈍器傷時，要高度懷疑肺一級沖擊傷。

肺一級沖擊傷的緊急處理包括維持開放氣道、吸氧、避免過量輸液等。傳統的觀點認為不應進行正壓通氣，但系列報道顯示，76%的患者需要插管和機械通氣［9］。此外，這些患者發(fā)生氣胸的可能性極大，在插管或后送時應預防性放置胸管。肺出血時應選擇優(yōu)化的促凝治療，但在氧分壓不足時，應使用正壓通氣。適度的高碳酸血癥也適用于肺一級沖擊傷的通氣治療［10］。空氣栓塞是肺一級沖擊傷致死的主要原因之一，超聲心動圖、計算機斷層掃描（CT）或支氣管鏡對其診斷十分關鍵。患側胸廓切開術適用于肺一級沖擊傷單發(fā)性非創(chuàng)傷性空氣栓塞，對多發(fā)性則不適用［11］。體位上應采用傷側肺在下的側臥位或俯臥位。

3 心血管沖擊傷

心血管沖擊傷的傷情很復雜。二級或三級損傷可引起心臟挫傷或栓塞。心臟病患者是沖擊傷的易感人群，沖擊波的壓力可引起易感人群的心肌梗死。沖擊傷的特點是爆炸后立即出現心動過緩、呼吸暫停及低血壓［4］。動物實驗顯示，沖擊傷作用后，小鼠出現心動過緩、呼吸暫停及低血壓，伴有全身血管阻力下降（SVR）［12］。這一研究小組發(fā)現迷走神經切斷術和阿托品注射可以使實驗動物 （小鼠）不發(fā)生上述反應［13］。有數據表明，阿托品可以作為沖擊傷所致血流動力學不穩(wěn)定的輔助用藥［4］。兒童可能迷走神經介導心動過緩及呼吸暫停的危險性增高，而由于交感神經系統發(fā)育不全導致體循環(huán)血管阻力代償性不足。此外，考慮到胸廓的不穩(wěn)定性，小兒發(fā)生心臟挫傷的危險性大大增高。

4 胃腸沖擊傷

胃腸道沖擊傷的病理生理學特征與肺一級沖擊傷相似。超壓沖擊波從組織傳遞到充滿空氣的腸腔時可造成微血管損害和組織平面的撕裂。在一系列的研究中，發(fā)現在累計1040例沖擊傷生還者中胃腸道一級沖擊傷的發(fā)生率為 3．0%～6．7%［14］。最常見的發(fā)病部位為回腸末端和盲腸［14］。實體臟器可發(fā)生破裂，但發(fā)病率較低。胃腸道沖擊傷主要表現為腹部出血和穿孔，可在傷后幾個小時到幾天時間內出現腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞癥、低血壓或腹膜刺激征等［4］。

胃腸道沖擊傷的診斷主要依靠臨床癥狀和體檢，對兒童的診斷則更具備挑戰(zhàn)性。包括腹部平片在內的輔助檢查對腹部沖擊傷的診斷有一定意義。腹部CT對實質臟器損傷的診斷有重要意義，而對腸道損傷的診斷則意義不大。在上述臨床癥狀、體征及輔助檢查仍不能明確診斷時，可嘗試診斷性腹膜灌洗［14］。胃腸道沖擊傷的治療與一般的鈍挫傷或穿透傷相似，手術適應證相同［14］。值得注意的是，由于胃腸道沖擊傷的形成需要數小時到數天，因此，胃腸道沖擊傷的形成且需要治療時，多發(fā)生在肺損傷、心臟損傷和其他損傷經治療穩(wěn)定后。

5 沖擊波所致創(chuàng)傷性腦損傷

爆炸時，沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷十分常見，而閉合性創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率也很高，三級沖擊傷時，這兩種創(chuàng)傷性腦損傷很難鑒別［2］。沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷的臨床表現和一般的創(chuàng)傷性腦損傷相似，包括腦水腫、挫傷、彌漫性軸突損傷、血腫、出血［2］。一項基于阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭中沖擊波所致創(chuàng)傷性腦損傷的研究表明，沖擊傷所致創(chuàng)傷性腦損傷引起血管痙攣、假性動脈瘤及腦水腫的發(fā)生遠早于一般的創(chuàng)傷性腦損傷，說明兩者之間有不同的病理生理學機制。早期開顱減壓術可以降低沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷死亡率［15］。在治療上，除了早期開顱減壓術外，其他的治療措施與一般的創(chuàng)傷性顱腦損傷沒什么區(qū)別［2］。對于小兒損傷應著重考慮配備與小兒年齡相適合的設備、合適的傷情評估方法，如小兒格拉斯哥昏迷評分，以及導致小兒患者爆炸性腦損傷的易感因素（表1）。

6 眼科和聽覺爆炸傷

在爆炸傷中，眼科損傷可能發(fā)生多達10%，包括有超壓波引起的眼球穿孔、異物、空氣栓塞、眼眶骨折以及眼球破裂。聽覺損傷也很常見，發(fā)生率為9%～47%［4］。眼部和聽覺損傷是常見的，而且可能需要后續(xù)處理 （如傷后12 h之內的眼球破裂），因此，在處理完危及生命的損傷之后，應著重關注眼部及聽覺器官的損傷的治療。

綜上所述，可見當前恐怖事件持續(xù)發(fā)生，日漸威脅著人類的生存與健康。熟悉沖擊傷的臨床特點及生理病理機制，特別是兒童在此類損傷中的特點，對及時正確的施救有著十分重要的意義。

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