酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼用于腹部手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果觀察

胡志成，凌建忠，黃 玉，劉 號

(揚州市中醫(yī)院，江蘇揚州225009)

目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物以阿片類為主，但易引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應［1］。酮咯酸氨丁三醇(KT)屬于異丁芬酸類，是一種新型、可靜脈注射的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，由于鎮(zhèn)痛強效且沒有阿片類藥物的成癮性［2］而逐漸用于圍術期鎮(zhèn)痛，尤其是術后急性疼痛的治療。為探討KT聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼用于腹部手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的鎮(zhèn)痛效果，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月 ～2013年5月在我院擇期行腹部手術患者90例，男48例、女42例，年齡20～75歲，體質量45～82 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準:術中失血 ＞1 000 mL，術后生命體征不穩(wěn)、需用抗凝治療及不適合用KT者。將患者隨機分為A、B、C組各30例，3組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與鎮(zhèn)痛 患者入室前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg;入室后靜滴復方乳酸鈉注射液，監(jiān)測 HR、BP、SpO2、PETCO2。靜注咪達唑侖0.10 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，3 min后行氣管插管。插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)、順苯阿曲庫銨 0.15 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。期間，根據(jù)手術需要和患者生命體征情況間斷吸入異氟烷。手術結束前30 min，A、B、C組分別靜注KT(山東新時代藥業(yè))30 mg、舒芬太尼10 μg、KT 15 mg聯(lián)合舒芬太尼5 μg的負荷劑量。術畢清醒并拔除氣管導管后，接一次性使用自動控制鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液為A組用 KT 120 mg、B組用舒芬太尼100 μg、C組用KT 120 mg聯(lián)合舒芬太尼50 μg，均加入生理鹽水中至100 mL;每泵均加入托烷司瓊4 mg預防鎮(zhèn)痛后的惡心、嘔吐。鎮(zhèn)痛泵設置:持續(xù)輸注量2 mL/h，自控輸注量1 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.2.2 觀察指標 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評分:0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄PCIA后3、6、12、24、48 h 的 VAS 評分，鎮(zhèn)痛后不良反應、處理及鎮(zhèn)痛泵給藥次數(shù)。用Ramsay法觀察各時點鎮(zhèn)靜效果并記錄分值，1分為煩躁，2分為安靜，3分為嗜睡、但能按命令動作，4分為可被喚醒的睡眠，5分為對呼喚反應遲鈍，6分為深睡呼喚不醒［3］。PCIA后48 h評價患者的鎮(zhèn)痛滿意度，Ⅰ級為極好，Ⅱ級為很好，Ⅲ級為好，Ⅳ級為一般，Ⅴ級為差。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組PCIA后不同時點的VAS評分比較 見表1。

表1 3組PCIA后不同時點VAS評分比較(分，±s)

表1 3組PCIA后不同時點VAS評分比較(分，±s)

注:與 A、B 組比較，*P ＜0.05

組別 n PCIA后VAS評分3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A組30 2.5 ±0.6 2.4 ±0.5 2.4 ±0.6 2.5 ±0.7 2.5 ±0.5 B 組 30 1.4 ±0.5 1.4 ±0.5 1.5 ±0.5 1.6 ±0.4 1.5 ±0.4 C 組 30 1.1 ±0.4*1.1 ±0.3*1.0 ±0.6*1.2 ±0.3*1.2 ±0.5*

2.2 3組PCIA后不良反應發(fā)生率比較 見表2。

表23 組PCIA后不良反應發(fā)生率比較［例(%)］

2.3 3組PCIA后48 h鎮(zhèn)痛滿意度比較 A組PCIA后48 h鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者分別為11、5、9、3、2 例，鎮(zhèn)痛滿意度為 83.3%;B 組分別為 10、3、8、6、3 例，鎮(zhèn)痛滿意度為 70.0%;C 組分別為 16、8、6、0、0例，鎮(zhèn)痛滿意度為100%。C組鎮(zhèn)痛滿意度高于 A、B 組(P 均 ＜0.01)。

3 討論

腹部手術后良好的鎮(zhèn)痛可減少患者呼吸時引起的切口痛，降低術后肺部感染發(fā)生率;維持循環(huán)穩(wěn)定，減輕術后應激反應，有利于機體康復。舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，也是特異性μ阿片受體激動劑，目前鎮(zhèn)痛效價最高，并有良好的可控性和心血管穩(wěn)定性［4］;但其用于術后鎮(zhèn)痛易引起呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應［1］，以延遲性呼吸抑制最嚴重。Welchew等［5］認為，舒芬太尼在臨床鎮(zhèn)痛劑量下即可引起呼吸抑制，尤其是與吸入麻醉藥合用時;其原因可能與血漿第2次濃度高峰和缺乏足夠的外界刺激有關。

KT是可供注射的非甾體類抗炎藥，它主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶而抑制前列腺素合成，發(fā)揮外周及中樞的雙重鎮(zhèn)痛機制［6，7］。KT鎮(zhèn)痛作用強而抗炎作用稍弱，這是其與其他非甾體類抗炎藥的最大區(qū)別，也是其用于PCIA的主要原因。目前，尚無證據(jù)表明KT可激活內源性嗎啡釋放或直接作用于阿片受體，故其無成癮性［8］。但KT是非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，對胃腸道黏膜有一定刺激作用，也可能抑制血小板聚集［9］。畢金花等［10］報道1例患者注射KT時誘發(fā)哮喘發(fā)作致過敏性休克。因非甾體類抗炎藥可能誘發(fā)支氣管痙攣，故慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者應慎用。

本研究顯示，與單用KT、舒芬太尼鎮(zhèn)痛者比較，KT聯(lián)合舒芬太尼用于腹部手術患者術后PCIA可減少舒芬太尼用量，減少藥物不良反應，提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度，值得臨床推廣應用。

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