維持性血液透析患者甲狀腺功能異常的臨床特征

董 松，張熙洋，蔣秋明，林 昕

(航天中心醫(yī)院，北京100049)

終末期腎病(ESRD)患者常出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌失調(diào)，以甲狀腺功能異常較為常見，其生理機制復(fù)雜，且臨床缺乏較大樣本的數(shù)據(jù)研究，甲狀腺激素替代治療是否有益尚無定論。因此，本文分析維持性血液透析的慢性腎臟病(CKD)5期患者甲狀腺功能異常的臨床特征，并探討引起甲狀腺功能紊亂的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月～2014年2月在本院進(jìn)行維持性血液透析的CKD 5期患者為研究對象，排除任何影響甲狀腺激素代謝疾病、活動性肝病、活動風(fēng)濕性疾病、腫瘤、急性心功能衰竭、急性感染、應(yīng)用影響甲狀腺激素藥物者;排除甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺素受體抗體陽性和甲狀腺彩超提示甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)者。入選患者180例，男94例、女86例，年齡19～86(51.68 ±14.54)歲;腎功能衰竭病程6～330(99.18±66.04)個月，透析齡 3～252(76.66 ±72.00)個月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎81例，高血壓腎損害27例，糖尿病腎病24例，多囊腎7例，IgA腎病7例，藥物性腎損害5例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，狼瘡腎炎3例，類風(fēng)濕性腎病3例，腎病綜合征3例，紫癜性腎炎2例，腎淀粉樣變性1例，不明原因9例。180例患者中，甲狀腺功能正常者47例(占26.1%);甲狀腺功能異常者133例(占73.9%)，其中臨床診斷甲狀腺功能減退癥5例(占2.8%)，亞臨床甲狀腺功能減退癥3例(占1.7%)，低FT4血癥 77例(占42.8%)，低FT3血癥者28例(占 15.5%)，低 FT3、FT4血癥者 20 例(占11.1%)，后三種甲狀腺功能異常臨床診斷為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)。

1.2 方法

1.2.1 血液透析 患者采用費森尤斯4008-S、日機裝DBB-27血透機進(jìn)行碳酸氫鈉血液透析，每周透析2～4次，每次4 h，透析液流量為500 mL/min，血流量為 200～260 mL/min，透析時間至少3個月。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測 患者于透析當(dāng)日清晨測量血壓，并空腹靜脈采血，使用羅氏Cobas e601免疫分析儀采用化學(xué)發(fā)光法由專人完成FT3、FT4、TSH測定;生化指標(biāo)包括肝功能、腎功能、血糖、血脂、二氧化碳結(jié)合力(CP-CO2)等采用OLYMPUS全自動生化分析儀 AU2700進(jìn)行檢測;使用 BECKMAN COULTER Access 2全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測PTH;使用Sysmex XS-800i全自動血液分析儀檢測血常規(guī);使用QuikRead分析儀檢測CRP。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)檢驗采用Pearson線性相關(guān)分析、多元逐步回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESS患者與甲狀腺功能正常者(簡稱正常組)臨床資料比較 將ESS患者125例據(jù)甲狀腺功能異常情況分為低 FT3組，低 FT4組，低 FT3、FT4組。ESS各組與正常組臨床資料比較見表1。

表1 ESS各組與正常組臨床資料比較(±s)

表1 ESS各組與正常組臨床資料比較(±s)

注:與正常組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 腎功能不全病程(個月)透析時間(個月) F T 3(p m o l/L) F T 4(p m o l/L) T S H(μ I U/m L) B U N(m m o l/L) s C r(μ m o l/L)正常組 4 7 1 1 6.4 9 ±6 5.8 4 8 8.1 5 ±6 3.0 5 3.9 9 ±0.6 9 1 3.8 7 1.8 8 ±1.0 1 2 1.9 7 ±9.6 8 6 9 7.9 0 ±3 7 1.3 0組別 n U A(m m o l/L) C P-C O 2(m m o l/L)F P G(m m o l/L) A L B(m m o l/L) H b(g/L) C R P(m g/L) P T H(p g/m L)±2.2 6 1.8 5 ±1.0 3 1 9.3 1 ±7.6 6 7 4 8.6 7 ±2 5 3.4 7低 F T 3組 2 8 4 1.1 4 ±3 9.1 7＊＊ 2 1.7 9 ±2 7.0 2＊＊ 2.6 1 ±0.5 2＊＊ 1 5.4 6 ±2.5 8＊＊ 1.9 9 ±1.0 1 2 0.4 9 ±8.1 3 7 1 4.4 4 ±3 1 0.7 6低 F T 4組 7 7 1 1 1.6 1 ±5 8.6 6 9 0.5 3 ±4 2.1 8 4.4 5 ±0.6 3＊＊ 9.2 3 ±2.2 4＊＊ 1.5 5 ±1.0 0 2 2.0 4 ±6.1 9* 8 6 6.6 9 ±2 8 8.2 2*低 F T 3、F T 4組 2 0 8 2.6 0 ±6 6.0 7 7 5.5 5 ±6 3.4 2 3.0 3 ±1.4 5* 1 0.8 9 ±1.2 4＊＊正常組 4 7 3 2 7.8 3 ±1 1 8.1 9 2 6.0 5 ±3.5 2 5.4 9 ±2.1 9 3 8.7 5 ±4.1 3 1 1 7.2 8 ±1 9.1 1 1 1.8 7 ±1 5.4 7 1 1 2 0.2 4 ± 9 7 2.2 5低 F T 3組 2 8 3 7 8.3 6 ±1 5 2.6 9 2 4.2 3 ±3.5 9 6.5 6 ±2.3 5 3 5.2 3 ±4.2 0＊＊ 1 0 0.3 2 ±2 2.3 8＊＊ 2 2.7 0 ±1 9.6 1* 2 2 7.5 6 ± 2 0 1.6 3＊＊低 F T 4組 7 7 3 9 6.0 2 ±2 5 9.3 8 2 3.5 3 ±3.1 7 4.9 9 ±1.7 0 3 7.4 1 ±2.9 6 1* 1 0 8.2 5 ±2 2.5 2* 1 2.7 1 ±1 3.8 4 2 2 8 0.9 0 ±1 0 2 0.3 2＊＊低 F T 3、F T 4組 2 0 3 3 0.7 5 ±1 2 2.3 8 2 3.5 9 ±3.7 7 5.8 8 ±2.0 7 3 3.6 4 ±4.8 5＊＊ 8 8.0 6 ±3 0.2 3＊＊1 4.6 5 ±1 8.6 3 1 0 1 7.0 0 ±1 0 7 8.5 3

2.2 FT3、FT4與各臨床指標(biāo)的線性相關(guān)分析Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)T3與腎功能不全病程、透析時間、ALB、Hb、PTH 呈正相關(guān)(r分別為0.366、0.454、0.292、0.269、0.499，P 均 ＜0.05);與年齡、FPG、CRP呈負(fù)相關(guān)(r分別為 -0.266、-0.308、-0.193，P 均 ＜0.05)。FT4與 FPG 呈正相關(guān)(r=0.189，P ＜0.05);與腎功能不全病程、透析時間、PTH 呈負(fù)相關(guān)(r分別為 -0.354、-0.248、-0.624，P 均 ＜0.05)。

2.3 多元逐步回歸分析 分別以FT3、FT4為因變量，以年齡、性別、腎功能不全病程、透析齡、BUN、sCr、UA、CP-CO2、FPG、ALB、Hb、PTH、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、CRP 共21 個因素作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、透析齡、ALB、Hb、PTH是FT3的獨立相關(guān)因素。僅PTH是FT4的獨立相關(guān)因素(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)=0.341，P ＜0.05)。

3 討論

臨床研究顯示，1/5～1/4的ESRD患者可出現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，表現(xiàn)為血清TT4、FT4水平正?；蚪档?，TT3、FT3水平降低，TSH正?；蛏?，但甲狀腺對 TSH 的反應(yīng)性受抑制［1］。BUN、sCr與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)，腎功能衰竭越嚴(yán)重，甲狀腺激素水平的下降越明顯，而 BUN、sCr與 TSH無相關(guān)性［2］。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為血液透析不能改善ESRD患者的甲狀腺功能紊亂［3，4］。本文甲狀腺功能異常的比例高達(dá)73.9%，說明甲狀腺功能異常在ESRD維持性血液透析患者中更加常見，且主要表現(xiàn)為ESS。本文ESS以低FT4血癥為主，其次為低FT3血癥，低FT3、FT4血癥。

本研究中，低FT3組腎功能不全的病程、透析齡較短，低白蛋白血癥、貧血較明顯，因此推測在透析齡相對較短的患者中，低FT3狀態(tài)可能是機體的一種代償性保護(hù)反應(yīng)，有助于降低機體代謝率，減少能量和蛋白質(zhì)的消耗。本組FT4水平較高，可能由于透析齡較短，腎功能衰竭、透析本身對甲狀腺激素分泌的影響相對較小有關(guān);臨床上一般無甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，故主張此狀態(tài)不進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。在原發(fā)病上，低FT3組糖尿病腎病的比例最高，與文獻(xiàn)報道［5～7］糖尿病腎病發(fā)展至終末期趨向于低T3狀態(tài)相符。

本研究中，低FT4組透析齡較長，血ALB、Hb水平偏低，BUN、sCr較高，F(xiàn)PG水平較低。因此推測長期血透患者腎功能較差，食欲下降、貧血、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，尤其碘攝入不足，阻礙了甲狀腺激素的合成和釋放，缺碘狀態(tài)下T4向T3的轉(zhuǎn)化增加;在血液透析中，大量甲狀腺結(jié)合球蛋白、甲狀腺激素隨透析液丟失，同時透析可能抑制甲狀腺激素的合成［8］。故認(rèn)為此類患者適當(dāng)給予甲狀腺激素替代治療及碘的補充可能有利于糾正代謝紊亂、緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。低FT4組原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的比例最高，合并其他全身疾病較少，說明低FT4狀態(tài)的出現(xiàn)可能與腎功能衰竭、血液透析本身關(guān)系更密切，與全身疾病狀態(tài)的關(guān)聯(lián)相對較小。

本研究中，低FT3、FT4組低白蛋白血癥、貧血最嚴(yán)重，TG、TC、LDL-C相對較低，合并冠心病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管病等全身疾病最多，雖BUN、sCr水平、透析齡與正常組相當(dāng)，但在多種嚴(yán)重全身性疾病的共同作用下機體狀態(tài)最差，這種低FT3、低FT4共存可能預(yù)示患者病情危重、預(yù)后更差。故主張對此類患者綜合治療全身疾病，積極改善全身營養(yǎng)狀況，可能對甲狀腺功能的改善有利。

本研究顯示，F(xiàn)T3與腎功能不全病程、透析齡、ALB、Hb呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，并且年齡、透析齡、ALB、Hb是FT3的獨立相關(guān)因素。提示腎衰及透析時間較短、低蛋白血癥、貧血明顯者容易出現(xiàn)低FT3狀態(tài)。高齡患者因合并全身疾病較多，全身營養(yǎng)狀況相對差較易出現(xiàn)低FT3血癥。文獻(xiàn)報道血透患者FT3降低與ESRD的炎癥因子密切相關(guān)，炎癥狀態(tài)與低FT3綜合征之間有聯(lián)系［9］。本研究中FT3與FPG呈負(fù)相關(guān)，而低FT3患者中原發(fā)病以糖尿病腎病為主，可能提示糖尿病腎病引起的ESRD患者血糖控制越差，越易出現(xiàn)低FT3狀態(tài)。

慢性腎衰維持性血透患者腎性骨病的發(fā)病率達(dá)100%，以高轉(zhuǎn)化型骨病和低轉(zhuǎn)化型骨病中的骨軟化為主［10］，PTH水平是區(qū)分兩種骨病的主要指標(biāo)，低PTH患者的病死率明顯高于高PTH患者［11］。文獻(xiàn)報道男性、高齡和糖尿病是引起低PTH的常見原因［12］，糖尿病患者PTH分泌明顯減少及骨轉(zhuǎn)換率下降與胰島素不足有關(guān)［13］，糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高。本研究FT3與PTH呈正相關(guān)，推測低FT3血癥患者以高齡、糖尿病腎病為原發(fā)病更多見，營養(yǎng)不良情況更顯著，可能造成PTH分泌減少，以低轉(zhuǎn)化型骨病多見。本組FT4與PTH呈負(fù)相關(guān)，低FT4血癥的患者往往PTH水平高，表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)化型骨病?？傊?，PTH與FT3、FT4水平存在較強的相關(guān)關(guān)系，在其對應(yīng)的臨床特征方面也表現(xiàn)出明顯的相似性，其內(nèi)在的聯(lián)系機制需在以后的研究中深入探討。

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