山莨菪堿聯合美托洛爾治療2型糖尿病合并慢性心力衰竭療效觀察

崔飛飛，徐 惠

（東臺市中醫院，江蘇 東臺 224200）

糖尿病患者易并發心力衰竭（心衰），其發病率及病死率是非糖尿病患者的4～8倍。研究發現，山莨菪堿能夠降低血糖水平，同時緩解心衰癥狀。資料顯示，β受體阻滯劑在心血管疾病治療方面發揮十分重要的作用，可以有效降低慢性心衰患者的病死率［1，2］。本研究觀察山莨菪堿聯合美托洛爾治療2型糖尿病合并慢性心衰的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月～2010年5月東臺市中醫院收治的糖尿病伴慢性心衰患者68例，其中男36例、女32例，年齡43～64歲。糖尿病診斷參照2003年國際糖尿病專家委員會制定的分類及診斷標準［3］。慢性心衰納入標準:有心衰的臨床表現，經超聲心動圖證實心臟肥大或擴大;心功能Ⅱ～Ⅳ級。排除標準:急性心衰、嚴重心律失常、心動過緩、房室傳導阻滯、急性心肌梗死、瓣膜病、嚴重肺心病、肥厚型心肌病等患者，嚴重肝、腎功能不全者，合并支氣管哮喘患者，妊娠期及哺乳期婦女。將患者隨機分為觀察組和對照組各34例，兩組年齡、性別、病情、病程及基礎疾病等均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均接受糖尿病與慢性心衰的常規（休息、糖尿病飲食、口服降糖藥物、強心、利尿、擴血管及祛除誘因）、對癥及預防感染治療。在此基礎上觀察組加用酒石酸美托洛爾片口服，首次6.25 mg/d，以后根據耐受情況逐漸加大用量，總量控制在25 mg/d以內;同時給予消旋山莨菪堿片口服5～10 mg、3次/d，根據病情變化適當調整藥物劑量。治療2個月后，觀察兩組療效。同時密切觀察并處理治療過程中可能發生的各種不良反應。療效判斷標準:①糖尿病療效標準:顯效:空腹血糖＜7.0 mmol/L，臨床癥狀消失;有效:空腹血糖 ＜11.1 mmol/L，臨床癥狀明顯減輕;無效:空腹血糖≥11.1 mmol/L，臨床癥狀改善不明顯。②心衰療效標準:顯效:心功能改善≥2級;有效:心功能改善1級;無效:心功能無改善甚至加重。③整體療效評價:顯效:糖尿病或心衰有任一標準達到顯效;有效:糖尿病或心衰有任一標準達到有效;無效:糖尿病和心衰均無效。

1.2.2 觀察指標及方法 治療開始前及治療結束且停藥24 h時，檢測血糖水平，應用穩態模式評估法計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）。應用荷蘭PhilipsHDI5000彩色多普勒超聲診斷儀檢查心功能，頻率為2～5 MHz。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料應用t檢驗比較，等級資料應用秩和檢驗比較。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組顯效28例、有效3例、無效3例，有效率91.18%（31/34）;對照組顯效20例、有效1例、無效13例，有效率61.76%（21/34）;觀察組有效率優于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組血糖與HOMA-IR比較 見表1。

表1 治療前后兩組血糖、HOMA-IR水平比較（±s）

表1 治療前后兩組血糖、HOMA-IR水平比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 空腹血糖（mmol/L）HOMA-IR觀察組餐后2 h血糖（mmol/L）34治療前 8.97 ±1.22 11.87 ±1.21 5.71 ±1.28治療后 6.32 ±0.78*# 9.11 ±1.01*# 3.35 ±1.06*#對照組 34治療前 8.88 ±1.02 11.45 ±1.38 5.48 ±1.33治療后 7.11 ±1.01* 10.01 ±1.04* 4.46 ±1.12*

2.3 兩組不良反應比較 觀察組口干、視物模糊16例，腹脹3例，排尿不暢2例，均未進行特殊處理，1周內逐漸減輕或消失;加用美托洛爾治療后，患者心率均有不同程度下降，心率≤55次/min 15例、房室傳導阻滯1例。對照組口干、視物模糊5例，腹脹2例，排尿不暢1例，未見心率明顯下降及房室傳導阻滯者。觀察組口干、視物模糊多于對照組（P=0.004），兩組其他不良反應比較差異無統計學意義。

3 討論

糖尿病與心血管疾病關系密切［4，5］。有報道稱，70%以上糖尿病患者死于心血管系統疾病。2型糖尿病合并慢性心衰的發病率及病死率是非糖尿病人群的4～8倍［6］。

山莨菪堿是一種抗膽堿藥物，可用于2型糖尿病的治療。山莨菪堿能夠降低脂質過氧化物和血液黏度，增加紅細胞變形能力，降低其聚集性，增強白細胞變形能力，進而改善微循環障礙［7］;激活并加強微血管自律性，減少動靜脈分流，進一步恢復微循環功能［8，9］。山莨菪堿改善微循環的作用，可使糖尿病患者胰腺血液供應進一步改善，促使胰島功能恢復;同時抑制胃腸蠕動，減少消化液分泌，減少進食，降低血糖水平;增強胰島B細胞功能，減輕胰腺A細胞的胰島素抵抗作用。莨菪堿類藥物可調節植物神經系統及免疫功能，通過抗氧化自由基損傷，降低興奮性氨基酸的生成及釋放，有效抑制一氧化氮的生成，緩解細胞內Ca2+超載，進而有效保護細胞結構與功能。山莨菪堿治療慢性心衰的作用機制體現在如下方面:山莨菪堿能夠解除動、靜脈痙攣，提高心排血量，降低心臟前后負荷;擴張冠狀動脈，提高冠脈血流量，改善心肌缺血癥狀，有效降低心肌耗氧量，改善心臟功能。

Lowe等［10］研究認為，兒茶酚胺通過激動β受體而增加心肌復極離散度，進而觸發心律失常。長期應用β受體阻滯劑，一方面能夠抑制腎上腺素能活性的過度增強對患者心臟造成的損害;另一方面，能夠糾正衰竭心臟能量供需的失衡狀態，從而減輕“心功能過度代償”所造成的心臟超負荷運轉［11］;此外，β受體阻滯劑能夠延緩及逆轉心肌重塑的進展，從而降低心衰病死率，進而有效改善心衰患者的預后及有效降低血壓、減少心肌氧耗及減慢心率等［12］。傳統觀點認為，β受體阻滯劑能夠影響血糖、血脂代謝，因而在冠心病合并糖尿病患者中存在β受體阻滯劑應用不足的情況。然而，研究發現，β受體阻滯劑應用于2型糖尿病是安全有效的，卡托普利與美托洛爾治療原發性高血壓，療效滿意，且對血糖、血脂、肝功能及腎功能均無不良影響。

本研究結果表明，山莨菪堿聯合β受體阻滯劑美托洛爾可有效降低2型糖尿病合并慢性心衰患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HOMA-IR，有效率較常規治療的對照組明顯升高，且不良反應未明顯增加，值得臨床推廣應用。

［1］Elder DH，Lang CC，Rekhraj S，et al.Renin-angiotensin system blockers are associated with reduced mortality and heart failure hospitalization in patients paced for complete atrioventricular block［J］.Heart Rhythm，2012，9（4）:505-510.

［2］Gelbrich G，Edelmann F，Inkrot S，et al.Is target dose the treatment target uptitrating beta-blockers for heart failure in the elderly［J］.Int J Cardiol，2012，155（1）:160-166.

［3］葉任高，陸再英.內科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2005:797.

［4］陽柳雪，夏寧，覃保瑜，等.GLP-1對T2DM患者胰島素抵抗和血清Ⅲ型腺苷酸環化酶水平的影響［J］.山東醫藥，2013，53（27）:48-51.

［5］任古松，張春霞.卡維地洛治療老年慢性充血性心衰合并快速型心律失常 60例療效觀察［J］.山東醫藥，2013，53（25）:103-104.

［6］王學強，張祎坤.高齡2型糖尿病的藥物治療［J］.山東醫藥，2013，53（6）:91-93.

［7］湯光，李大魁.現代臨床藥物學［M］.北京:化學工業出版社，2003:352-353.

［8］任厚德，徐景華.山莨菪堿臨床應用進展［J］.醫學理論與實踐，2004，17（3）:283-284.

［9］張麗明，張定平，張淑琴，等.胰島素、654-2、丁胺卡那霉素聯合治療糖尿病足137例臨床觀察［J］.中國社區醫師，2005，7（109）:14.

［10］Lowe M，Howland E，Brown M，et al.Beta adrenergic receptors mediate important electrophysiological effects in human ventricular myocardium［J］.Heart，2009，86（1）:45-51.

［11］麥吉爾.走出β受體阻滯劑使用的種種誤區［J］.糖尿病天地（臨床），2010（1）:34-43.

［12］姜青文，于守宏.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭70例的體會［J］.局解手術學雜志，2008，17（1）:40.