經椎間孔椎體間融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎側凸療效觀察

茅劍平，田 偉，趙經緯，肖 斌，行勇剛，劉 波

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

退行性腰椎側凸是一種復雜的脊柱畸形［1］，老年人群發(fā)病率為7%～10%［2］，70歲以上人群發(fā)病率可高達68%［3］。目前，該病病因尚不明確，部分繼發(fā)于特發(fā)性脊柱側凸，常以腰痛及腰椎管狹窄癥狀為主要表現，女性居多，并伴有骨質疏松［1，2，4］。退行性腰椎側凸治療需要在進行徹底的神經減壓的同時，矯正冠狀位和矢狀位的失衡［2，5～12］。既往的方法多為廣泛的神經減壓，同時使用長節(jié)段椎弓根螺釘固定融合術，但該方法對神經根管出口處減壓欠徹底，效果有限，術后有些患者殘存神經癥狀，整體效果欠滿意［4～7，12］。此外，老年退行性腰椎側凸患者多合并有嚴重的骨質疏松癥，既往病例長期隨訪發(fā)現，有部分螺釘失效的現象［1，2，4］。本研究觀察經椎間孔椎體間融合(TLIF)聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎側凸的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2012年12月北京積水潭醫(yī)院收治老年退行性腰椎側凸患者35例，男9例、女 26例，年齡(64.46±5.80)歲，體質量(66.54 ±8.53)kg，BMI(26.26 ±2.92)kg/m2。腰椎左側凸8 例(22.9%)，右側凸27 例(77.1%);術前側凸 Cobb 角15.78°±4.29°。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本組均采用TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療。全麻滿意后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，定位后取后正中入路逐層進入，暴露棘突、椎板、雙側關節(jié)突關節(jié)，置入椎弓根螺釘(必要時使用術中實時三維導航及骨水泥螺釘加強技術);對于椎間孔明顯狹窄和(或)椎間角明顯傾斜的節(jié)段，采用經患側TLIF的方式，切除上位椎板下方、黃韌帶、關節(jié)突關節(jié)，切除椎間盤，行神經根管徹底減壓，充分松解出口根，然后從凹側撐開并植入椎間融合器，恢復椎間高度;安裝連桿，輕度旋轉連桿以矯正腰椎側凸，適度對螺釘進行凸側加壓;其余節(jié)段行后外側融合(PLF)，探查確認需要減壓的各神經根松弛，沖洗，放置引流，逐層關閉切口。

1.2.2 觀察指標及方法 統(tǒng)計手術時間、手術出血量;術前及術后隨訪腰部VAS、下肢VAS、腰椎JOA評分(29分法)及ODI評分作為臨床療效評價指標;選取側凸Cobb角及植入椎間融合器節(jié)段椎間傾斜角(冠狀位上下相鄰終板所呈角度)作為影像學觀察指標。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用配對樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪時間(27.85 ±8.25)個月，手術時間(184.38 ±60.98)min，估計術中出血量(619.23 ±387.05)mL，固定融合(4.62 ±0.87)個椎體。共單側植入52個椎間融合器，平均每例患者植入1.49個椎間融合器。術前及術后隨訪時腰部VAS、下肢VAS、腰椎JOA評分、ODI評分、側凸Cobb角及椎間傾斜角比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。隨訪中發(fā)現融合鄰近節(jié)段骨折1例，固定遠端螺釘松動1例，椎間植骨未融合1例，可疑鄰近節(jié)段退變產生下肢癥狀2例。

表1 術前及術后隨訪時臨床療效及影像學評價指標比較(±s)

表1 術前及術后隨訪時臨床療效及影像學評價指標比較(±s)

注:與術前比較，*P 均 ＜0.05，△P 均 ＜0.01

時間 腰部VAS(分) 下肢VAS(分) JOA評分(分) ODI評分(%) 側凸Cobb角(°) 椎間傾斜角(°)術前 6.42 ±3.18 5.54 ±3.13 11.50 ±5.13 61.00 ±23.5115.78 ±4.29 3.32 ±2.23隨訪 1.33 ±1.06△ 1.08 ±1.03△ 22.83 ±5.37△ 25.08 ±19.44△ 7.91 ±6.58△ 1.38 ±1.07*

3 討論

老年退行性腰椎側凸手術方式的選擇一直是臨床比較棘手的問題，對于減壓和固定融合的節(jié)段和方式，在臨床中一直存在爭議。老年退行性腰椎側凸的臨床特點為患者均為高齡，病程多較長，臨床癥狀多為嚴重的腰痛伴典型的腰椎管狹窄的癥狀;影像學X線片可見明顯的腰椎側彎，腰椎退變、增生嚴重，脊柱較為僵硬;MRI可見嚴重的腰椎管狹窄，多為凹側嚴重的神經根管狹窄［2～6］。Liu 等［13］研究發(fā)現，退行性腰椎側凸患者癥狀往往位于主彎及尾側腰骶部代償彎的凹側，常為神經根管及根孔狹窄。對于退行性腰椎側凸治療，傳統(tǒng)的術式是行廣泛的椎板減壓同時予以長節(jié)段椎弓根螺釘內固定，通過安裝連桿時旋轉連桿，和行凹側撐開凸側加壓的方式，實現側凸冠狀和失狀面矯正。由于此類患者側凸較為僵硬，狹窄處椎間關節(jié)退變增生較為嚴重，單純椎板減壓對局部減壓松解較為局限，難以對狹窄的神經根管徹底減壓，且矯正過程中應力較大。同時，此類患者多合并有嚴重的骨質疏松，單純依靠椎弓根螺釘矯形，螺釘應力較大，術后容易出現螺釘失效和矯正丟失等問題［1，2，4］。

本研究采用TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎側凸，效果滿意。該手術方式的優(yōu)點主要有:①可以恢復椎間孔高度，對狹窄的神經根管進行充分減壓;②可以很好地進行前方和后方結構的松解，有助于側凸矯正;③單側使用椎間融合器支撐，矯正力度大于單純螺釘撐開;④退行性腰椎側凸患者多伴有骨質疏松，使用椎體間融合可以分散螺釘應力，并增加此節(jié)段的融合面積，提高融合率，減少螺釘松動拔出等并發(fā)癥。該術式的缺點主要有:①增加手術時間及出血量;②存在椎間融合器松動、移位、陷入椎體、椎間植骨不愈合等并發(fā)癥。

總之，TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療退行性腰椎側凸臨床療效滿意，在神經徹底減壓的同時增加了局部的側凸矯形力度，并可分散螺釘應力，增加融合率，是較好的臨床選擇之一。隨著內固定技術的發(fā)展，現在已經可以通過經皮TLIF技術完成手術，以克服手術創(chuàng)傷大出血多的缺點［14］。

［1］Aebi M.The adult scoliosis［J］.Eur Spine J，2005，14(10):925-948.

［2］Pérennou D，Marcelli C，Hérisson C，et al.Adult lumbar scoliosis:epidemi-ologic aspects in a low-back pain population［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(2):123-128.

［3］Schwab F，Dubey A，Gamez L，et al.Adult scoliosis:prevalence，SF-36，and nutritional parameters in an elderly volunteer population［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(9):1082-1085.

［4］Pritchett JW，Bortel DT.Degenerative symptomatic lumbar scoliosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1993，18(6):700-703.

［5］Ali RM，Boachie-Adjei O，Rawlins BA.Functional and radiographic outcomes after surgery for adult scoliosis using third-generation instrumentation techniques［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(11):1163-1169.

［6］Wu CH，Wong CB，Chen LH，et al.Instrumented poste-rior lumbar interbody fusion for patients with degenerative lumbar scoliosis［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(5):310-315.

［7］Heary RF，Kumar S，Bono CM.Decision making in adult deformity［J］.Neurosurgery，2008，63(3 suppl):69-77.

［8］Cho KJ，Suk SI，Park SR，et al.Complications in posterior fusion and instrumentation for degenerative lumbar scoliosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(20):2232-2237.

［9］Kim YJ，Bridwell KH，Lenke LG，et al.An analysis of sagittal spinal alignment following long adult lumbar instrumentation and fusion to L5or S1:can we predict ideal lumbar lordosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(20):2343-2352.

［10］Pateder DB，Kebaish KM，Cascio BM，et al.Posterior only versus combined anterior and posterior approaches to lumbar scoliosis in adults:a radiographic analysis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(14):1551-1554.

［11］Daffner SD，Vaccaro AR.Adult degenerative lumbar scoliosis［J］.Am J Orthop，2003，32(2):77-82.

［12］Oskouian RJ Jr，Shaffrey CI.Degenerative lumbar scoliosis［J］.Neurosurg Clin N Am，2006，17(3):299-315.

［13］Liu H，Ishihara H，Kanamori M，et al.Characteristics of nerve root compression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis［J］.Spine J，2003，3(6):524-529.

［14］Scheufler KM，Cyron D，Dohmen H.Less invasive surgical correction of adult degenerative scoliosis，part I:technique and radiographic results［J］.Neurosurgery，2010，67(3):696-710.