197例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者外傷史和疼痛部位分析

袁 強(qiáng)，王華棟，呂艷偉，韓 驍，鄭 山，韓曉光，孫玉珍，田 偉，張貴林

(1北京積水潭醫(yī)院，北京100035;2北京市創(chuàng)傷骨科研究所)

隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化，老年人口比例增加，骨質(zhì)疏松癥(OP)發(fā)病率亦隨之增加［1，2］。研究表明，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(OPVF)發(fā)病率隨著年齡的增加而迅速增長(zhǎng)［2，3］，但 OPVF引起的腰背疼痛，常被醫(yī)生忽略。OPVF多發(fā)生于胸腰椎［4］。臨床上脊柱骨折的初步診斷依據(jù)為外傷后脊柱局部疼痛、活動(dòng)受限、畸形、壓痛。然而，部分OPVF患者無(wú)明顯外傷史，活動(dòng)受限不明顯，叩壓痛不明顯，臨床早期誤診、漏診率往往很高。本研究對(duì)胸腰椎OPVF患者外傷史、疼痛部位等臨床資料進(jìn)行描述性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn):①骨質(zhì)疏松性胸椎或腰椎骨折，單椎體或多椎體;②沒有脊柱后柱損傷;③沒有骨折相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀體征。2013年4～10月北京積水潭醫(yī)院收治胸腰椎OPVF患者197例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料完整，包括性別、年齡、外傷史、疼痛部位及骨折部位叩、壓痛情況，根據(jù)X線片、CT、MRI或骨掃描明確骨折受累椎體并區(qū)分新鮮、陳舊骨折。

診斷標(biāo)準(zhǔn):① OPVF診斷:存在脊柱骨質(zhì)疏松，排除椎體畸形，滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任意1個(gè)，即認(rèn)為存在OPVF。a.X線片或CT上觀察到骨折線或骨折塊;b.單純壓縮骨折，肉眼觀察X線側(cè)位片，椎體高度降低超過25%，即達(dá)到Genant半定量法Ⅰ級(jí)(26%～40%)的下限［5］;c.單純壓縮骨折，骨折椎體高度降低＜25%，但MRI檢查提示椎體內(nèi)存在骨髓水腫，骨小梁骨折。對(duì)于不能行MRI檢查的患者(如心臟起搏器、換瓣術(shù)后等)，可行骨掃描檢查，觀察相應(yīng)熱區(qū)以判斷椎體內(nèi)骨折。②新鮮骨折確定:符合以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任意1個(gè)，即定義為新鮮OPVF。a.存在OPVF，通過病史，確認(rèn)骨折發(fā)生時(shí)間在6周內(nèi);b.存在OPVF，不能確認(rèn)骨折發(fā)生時(shí)間，但MRI檢查示T2脂肪抑制相表現(xiàn)高信號(hào)，存在骨髓水腫［6］，或骨掃描提示相應(yīng)部位顯示熱區(qū)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 外傷史分3級(jí):無(wú)明顯創(chuàng)傷史;低能量創(chuàng)傷史，如扭腰、彎腰拾物等;高能量創(chuàng)傷史，如摔倒、墜落、撞傷等。疼痛部位:腰背痛;下腰痛。叩壓痛分3級(jí):骨折區(qū)域無(wú)叩壓痛;輕度叩痛或壓痛;有明確叩壓痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)成比比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

197例患者中，男41例、女156例，年齡46～90(70.56 ±8.95)歲;無(wú)明顯創(chuàng)傷史46 例(23.35%)，低能量創(chuàng)傷史39例(19.80%)，高能量創(chuàng)傷史112例(56.85%);腰背痛 99 例(50.25%)，下腰痛 98 例(49.75%)，均在臥位翻身時(shí)疼痛明顯;骨折區(qū)域無(wú)叩壓痛23例(11.68%)，輕度叩痛或壓痛61例(30.96%)，有明確叩壓痛 113 例(57.36%)。伴有腰椎滑脫15例，其中L4滑脫10例，均為退行性滑脫;L5滑脫5例，其中2例峽部裂;14例新鮮骨折發(fā)生在胸腰段。

新鮮骨折197例，單一椎體156例(79.19%)、2椎體32 例(16.24%)、3椎體 6 例(3.04%)、4 椎體2例(1.02%)、5 椎體 1 例(0.51%)，共累及椎體251節(jié);有椎體陳舊骨折40例(20.30%)，共累及椎體45節(jié)。如T10～L1椎體作為胸腰段，則胸腰段椎體新鮮骨折149例(75.63%)，其中主訴為下腰痛64例、非高能量外傷史57例、無(wú)明確外傷史致下腰痛30例。椎體骨折發(fā)生分布節(jié)段，見表1;疼痛部位、陳舊骨折、節(jié)段叩壓痛與外傷史的關(guān)系，見表2;椎體新鮮骨折發(fā)生部位與年齡相關(guān)，χ2=11.877、P=0.037，見表3。

表1 椎體骨折發(fā)生分布節(jié)段［節(jié)(%)］

表2 疼痛部位、陳舊骨折、節(jié)段叩壓痛與外傷史的關(guān)系［例(%)］

表3 年齡與椎體新鮮骨折發(fā)生部位的關(guān)系［例(%)］

3 討論

OP 男女發(fā)病率一般為1∶(2～3)［7～9］。本組病例中，OPVF發(fā)病男女比例為1∶3.8。OPVF與在正常人群發(fā)生的創(chuàng)傷性脊柱骨折的臨床表現(xiàn)不同，其在輕微外傷下即可發(fā)生，一般不出現(xiàn)神經(jīng)損傷，患者多步行入院就診，臨床癥狀隱匿，易被忽視［1，6］。李晨等［9］報(bào)道，176例老年腰背痛OPVF患者中，門診首診誤診率為47.7%(84/176)。陳京等［1］報(bào)道，OPVF誤診率達(dá)51.47%。在本組病例中，23.4%的OPVF患者無(wú)明顯創(chuàng)傷史，另19.8%有低能量創(chuàng)傷史，提示對(duì)于骨質(zhì)疏松有腰、背疼痛的患者，以無(wú)明確外傷史忽視椎體骨折的發(fā)生可能，很容易造成漏診和誤診。

然而，腰背疼痛是老年人常見癥狀，不可能對(duì)所有腰背痛的老年患者都進(jìn)行全面的影像學(xué)排查，一般對(duì)于有高能量創(chuàng)傷史的患者都會(huì)拍X線片，對(duì)于低能量創(chuàng)傷史的患者如同時(shí)伴有脊柱叩壓痛的也會(huì)進(jìn)行X線檢查，而無(wú)明顯創(chuàng)傷史的則很容易當(dāng)作功能性腰痛處理。從本組病例可以看到，無(wú)明顯創(chuàng)傷和低能量創(chuàng)傷組中近一半病例無(wú)明確叩壓痛，如沒有更多的指征提示進(jìn)一步影像學(xué)檢查，漏診、誤診難以避免。在本組資料中我們發(fā)現(xiàn)，所有骨折患者除有腰背部疼痛外，在臥位翻身時(shí)也有明顯疼痛，雖然仍然不能區(qū)分腰扭傷，但確實(shí)可以排除一部分與骨質(zhì)疏松等相關(guān)的功能性腰痛。

影像學(xué)檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)臨床癥狀隱匿的OPVF［10］，但由于腰肌勞損、脊柱退行性改變?cè)谥小⒗夏耆巳褐惺殖Ｒ姡苋菀讓⑾卵礆w因于腰椎滑脫，而忽視了L1椎體上終板和前皮質(zhì)的輕微變化，本組1例直至1周后通過MRI檢查才發(fā)現(xiàn)L1椎體骨折。本組病例中胸腰段椎體新鮮骨折患者42.95%(64/149)主訴為下腰痛;伴有 L4、L5腰椎滑脫的患者椎體新鮮骨折93.33%(14/15)發(fā)生在胸腰段。這些非骨折部位的異常表現(xiàn)好像一個(gè)個(gè)陷阱，導(dǎo)致OPVF的漏診、誤診。

OPVF多發(fā)生于胸腰段，本組病例中占75.6%;而下腰椎的OPVF則多發(fā)于高齡患者，本組病例下腰椎椎體骨折患者中83.3%年齡在65歲以上。脊柱骨折的出現(xiàn)，是預(yù)測(cè)再次脊柱骨折或非脊柱骨折發(fā)生的重要指標(biāo)［1，11］。本組病例中，有陳舊椎體骨折的患者無(wú)明顯創(chuàng)傷史和低能量創(chuàng)傷史的構(gòu)成比明顯大于無(wú)陳舊椎體骨折者。

總之，胸腰椎OPVF多見于老年女性，多無(wú)明確外傷史或僅有低能量創(chuàng)傷史，臨床癥狀隱匿，多無(wú)神經(jīng)癥狀;此外，由于老年人腰背痛癥狀常見，且存在腰肌勞損、脊柱退行性改變等，且約半數(shù)胸腰椎骨折的患者主訴為下腰痛，均容易造成OPVF的漏診或誤診。臨床醫(yī)生對(duì)于除有腰背痛，臥位翻身時(shí)也有明顯疼痛的患者，以及存在陳舊性椎體骨折的患者，盡管無(wú)外傷史或僅有低能量外傷史，均應(yīng)警惕OPVF的可能，行X線片以明確診斷，必要時(shí)可行MRI等檢查。

［1］陳京，趙亮，趙燕玲，等.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床診斷分析［J］.中國(guó)骨腫瘤骨病，2004，3(5):275-278.

［2］孫良業(yè)，呂波，鳳曉翔，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(12):54-56.

［3］羅先正，陳京.骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨折［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2005，25(5):301-303.

［4］荊興泉，楊雙石.經(jīng)皮椎體成形和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(25):81-83.

［5］Genant HK，Jergas M，Palermo L，et al.Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of p revalent and incident vertebral fractures in osteoporosis［J］.J Bone Miner Res，1996，11(7):984-996.

［6］楊明亮，洪毅，李建軍，等.新鮮與陳舊骨質(zhì)疏松性椎體骨折的鑒別診斷［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(12):897-899，903.

［7］Kaufman JM，Johnell O，Abadie E，et al.Background for studies on the treatment of male osteoporosis:state of the art［J］.Ann Rheum Dis，2000，59(10):765-772.

［8］程志安，何偉，楊波，等.廣州市1 808例骨質(zhì)疏松脊柱骨折多中心住院患者醫(yī)療資源分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(12):1807-1811.

［9］李晨，吳志福，林國(guó)棟.老年骨質(zhì)疏松性腰背痛誤診調(diào)查［J］.頸腰痛雜志，1997，18(2):91-92.

［10］趙薇，滕國(guó)春，白志勇.脊柱原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮的MRI診斷［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44(7):802-804.

［11］陳超，趙衛(wèi)東.骨質(zhì)疏松性椎體骨折后不同軀體姿勢(shì)對(duì)椎體局部應(yīng)力的影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(24):67-68.