經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效觀察

肖 斌，田 偉，劉 波，張貴林，李 勤，胡 臨，孫玉珍

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

腰椎間盤突出復(fù)發(fā)是腰椎間盤突出癥手術(shù)常見并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～20%［1～6］。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥指原有手術(shù)節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次突出，在初次手術(shù)后應(yīng)有數(shù)月至數(shù)年的無(wú)癥狀緩解期［7，8］。在保守治療效果不佳的情況下，手術(shù)仍是其有效的治療方法之一。但為提高手術(shù)安全性及避免再次復(fù)發(fā)，我們采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的方法治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2013年12月在北京積水潭醫(yī)院因復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥行經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)患者44例，男29例、女15例，年齡(45.6 ±9.5)歲，與初次手術(shù)相距 24.0～102.0 個(gè)月(平均48個(gè)月)，無(wú)癥狀緩解期15.5～91.5個(gè)月(平均36個(gè)月)，再發(fā)癥狀持續(xù)1.5～10.5個(gè)月(平均3個(gè)月)。初次手術(shù)于北京積水潭醫(yī)院11例，其他醫(yī)院33例;其中L4/L527例，L5/S113例，雙節(jié)段4例;全椎板減壓9例，有限開窗減壓35例。與初次手術(shù)相比，同側(cè)癥狀35例，對(duì)側(cè)癥狀5例，雙側(cè)癥狀4例。有外傷誘因3例，二次復(fù)發(fā)2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉滿意后患者取俯臥位，X線定位，后正中入路，暴露至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，了解初次手術(shù)椎板減壓范圍，在暴露過(guò)程中小心分離瘢痕組織，防止神經(jīng)損傷。在手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘，如解剖結(jié)構(gòu)不清，可使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)。使用骨刀或磨鉆切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，刮除或咬除黃韌帶止點(diǎn)，小心將黃韌帶切除，并可向尾側(cè)行神經(jīng)根管減壓。由于在硬膜背側(cè)往往有瘢痕粘連，應(yīng)從外周正常結(jié)構(gòu)向瘢痕逐漸進(jìn)入，避免暴力操作造成硬膜損傷，可小心夾持瘢痕，使用15號(hào)刀逐層將瘢痕去除。不要試圖將瘢痕完全切除，可殘留較薄的瘢痕組織，在硬膜背側(cè)往往不會(huì)造成神經(jīng)壓迫。從關(guān)節(jié)突下方經(jīng)椎間孔處暴露神經(jīng)根、硬膜外側(cè)及椎間盤，一般此處為初次手術(shù)未涉及區(qū)域，結(jié)構(gòu)清楚，沒有瘢痕粘連。使用神經(jīng)剝離子及神經(jīng)探鉤小心分離硬膜腹側(cè)粘連，探查椎間盤突出位置，使用雙極電凝止血。徹底切除椎間盤組織，使用專用工具處理椎間，去除軟骨終板，使用試模測(cè)量后，在椎間植入少量松質(zhì)骨顆粒，并植入椎間融合器，透視確認(rèn)位置滿意。安裝連桿，適度加壓，緊固，再次探查確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜壓迫已經(jīng)解除，并再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意，沖洗，在對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)處植骨，放置引流，逐層關(guān)閉傷口。對(duì)于需雙側(cè)減壓的患者，可選擇較短的椎間融合器雙側(cè)置入，因兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均被切除，無(wú)法行小關(guān)節(jié)間植骨融合。如術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，一般引流1周左右，待確認(rèn)傷口愈合良好，將引流管拔除，局部加壓包扎?；颊叱霈F(xiàn)顱壓低的癥狀，如頭暈、頭痛、惡心等，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)注意增加補(bǔ)液量，并可間斷夾閉引流管。拔除引流管后癥狀即消失。

1.2.2 術(shù)后臨床效果評(píng)估 采用下肢VAS、ODI評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分(29分法)進(jìn)行術(shù)后臨床效果評(píng)估［9］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(134.9 ±44.1)min，估計(jì)出血量(386.6 ±199.1)mL，住院時(shí)間(13.0 ±3.8)d，隨訪(7.7±4.7)個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏6例，其中1例因傷口不愈合再次清創(chuàng)縫合;出現(xiàn)一過(guò)性單側(cè)肌力下降2例，隨訪時(shí)均有所恢復(fù)。手術(shù)前、隨訪時(shí)下肢VAS、ODI評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較，見表1。

表1 手術(shù)前、隨訪時(shí)下肢VAS、ODI評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較(±s)

表1 手術(shù)前、隨訪時(shí)下肢VAS、ODI評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較(±s)

注:與手術(shù)前比較，*P ＜0.01

時(shí)間 下肢V A S(分) O D I評(píng)分(%) 腰椎J O A評(píng)分(分6.0 ±1.2 5 3.9 ±9.1 1 4.7 ±3.1隨訪時(shí) 2.1 ±1.3* 2 2.7 ±7.4* 2 0.1 ±3.7)手術(shù)前*

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，手術(shù)治療仍是快速緩解癥狀的有效治療方法之一，但也有一部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。主要原因?yàn)槌醮问中g(shù)在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)，造成了對(duì)椎間盤及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，隨著脊柱退變的發(fā)展，可能再次出現(xiàn)椎間盤突出。對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，治療原則同樣是先選擇保守治療，如效果不佳可考慮手術(shù)治療。

再次單純椎間盤切除術(shù)療效是肯定的。Papadopoulos等［10］研究表明，再次單純椎間盤切除術(shù)與初次手術(shù)效果相同或相近。Smith等［11］嘗試使用后路椎間盤鏡或后外側(cè)椎間孔鏡切除復(fù)發(fā)椎間盤，也取得了良好的效果。但對(duì)于翻修手術(shù)來(lái)說(shuō)，單純切除手術(shù)暴露范圍有限，瘢痕粘連松解困難，容易造成硬膜及神經(jīng)損傷，并且存在醫(yī)源性不穩(wěn)定、術(shù)后腰背疼痛和再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

融合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出仍存在爭(zhēng)議，增加了手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用［12］。對(duì)于術(shù)前有節(jié)段性不穩(wěn)定或伴有椎間孔狹窄的患者，進(jìn)行融合手術(shù)基本是被認(rèn)可的［13］。目前術(shù)式的選擇主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的要求。Mroz等對(duì)美國(guó)2 560位骨科及神經(jīng)外科醫(yī)生在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出手術(shù)選擇上進(jìn)行調(diào)查，完成問(wèn)卷445份，發(fā)現(xiàn)從業(yè)15 a以上的醫(yī)生更多選擇再次單純椎間盤切除術(shù)，而年手術(shù)量200臺(tái)以上的醫(yī)生更愿意選擇固定融合手術(shù)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，有關(guān)單純椎間盤切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)相對(duì)較早，在2005年以前較多，而那時(shí)經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)尚未成熟，這可能也是當(dāng)時(shí)術(shù)式選擇的原因之一。目前，我們尚缺乏大樣本的臨床研究，為臨床選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本組患者再發(fā)癥狀出現(xiàn)平均3個(gè)月即行手術(shù)治療，說(shuō)明初次手術(shù)對(duì)癥狀緩解是有效的，患者希望通過(guò)手術(shù)再次緩解癥狀，但同時(shí)會(huì)憂慮翻修手術(shù)所帶來(lái)的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及再次復(fù)發(fā)可能，這些也是骨科醫(yī)生所關(guān)注的。Palma等［14］回顧性分析采用單純椎間盤切除手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者95例，初次手術(shù)與再次手術(shù)臨床療效優(yōu)良率分別為95%、89%，不滿意率分別為0.5%、2%，硬膜損傷發(fā)生率分別為 0.9%、4.2%。Herron［15］報(bào)道，在同節(jié)段同側(cè)椎間盤突出二次復(fù)發(fā)的幾率達(dá)9%;本組2例二次復(fù)發(fā)。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥具有以下優(yōu)勢(shì):①手術(shù)視野寬闊，利于操作。②擴(kuò)大減壓范圍，從相對(duì)正常椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)進(jìn)入，直接暴露相對(duì)正常的椎間盤組織及神經(jīng)的側(cè)方，逐步處理瘢痕粘連區(qū)域，減少神經(jīng)及硬膜的損傷機(jī)會(huì)。③徹底切除椎間盤，因切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成了醫(yī)源性不穩(wěn)定，行椎間融合及后外側(cè)融合，杜絕再次椎間盤突出復(fù)發(fā)，減少術(shù)后因不穩(wěn)定引起的腰背疼痛。本組術(shù)后下肢VAS、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分均明顯改善，效果滿意。

綜上所述，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥臨床療效滿意，可以減少術(shù)中瘢痕處理操作的副損傷，增加手術(shù)安全性，同時(shí)避免椎間盤突出再次復(fù)發(fā)，是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的有效方式之一。

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