運用李琦教授扶正祛邪法治療常復發(fā)性腎病綜合征的體會

劉曉萍等

關鍵詞：扶正祛邪；常復發(fā)性腎病綜合征；臨床運用

中圖分類號：R692文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0015-02

常復發(fā)性腎病綜合征是指腎病綜合征經(jīng)激素治療后能完全緩解，但在半年內(nèi)復發(fā)2次或一年內(nèi)復發(fā)3次以上者[1]，是腎內(nèi)科常見、多發(fā)病。研究表明，本病頻繁復發(fā)的原因主要與腎上腺皮質(zhì)功能被抑制導致血皮質(zhì)醇水平過低相關[2]，且與淋巴細胞亞群Th1、Th2和Th1/Th2具有顯著的相關性[3]。糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物雖然在本病的治療中發(fā)揮著重要作用，但由于患者個體存在差異，因而在提高療效，降低復發(fā)率方面仍未取得理想效果。本病可歸屬為中醫(yī)“水腫”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

李琦教授，云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合腎病的臨床、教學、科研工作30年，在治療慢性、反復發(fā)作性腎臟疾病方面經(jīng)驗豐富。李琦教授認為，常復發(fā)性腎病綜合征發(fā)病的主要病機是本虛標實，虛實錯雜。本虛主要表現(xiàn)在肺脾腎三臟，標實則表現(xiàn)在熱邪、濕濁、瘀血三個方面。肺衛(wèi)不固，宣發(fā)肅降功能失司，無法通調(diào)三焦、輸布精液，水谷精微不循常道，脾虛失運，清濁不分，腎虛不能封藏精微物質(zhì)，則發(fā)為尿濁；肺氣虛不能通調(diào)水道，脾氣虛不能制水，腎陽虛關門不利，則發(fā)為水腫。外感熱邪、濕濁內(nèi)生、瘀血內(nèi)停，亦可損傷三焦水道，水氣內(nèi)停而發(fā)水腫。在治療過程中也應辨證論治，依據(jù)患者標本虛實的不同而選用不同的治療方法，總體來講不外扶正、祛邪兩方面。

1扶正在常復發(fā)性腎病綜合征中的運用

常復發(fā)性腎病綜合征多為本虛標實證，而虛主要是肺、脾、腎三臟虧虛。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫之證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水畏土，故其制在脾。”因此在治療以虛為主的常復發(fā)性腎病綜合征患者時，扶正顯得尤為重要，臨床中應從肺、脾、腎三方面入手。

11補腎水腫之病總由腎陽虛不能制水而致。人的后天精氣主要由脾胃化生的水谷之精充養(yǎng)于腎，并通過腎中陽氣的固攝作用而封藏[4]。腎虛貫穿腎病綜合征的整個病理過程，臨床多見陰虛火旺、氣陰兩虛及脾腎陽虛。陰虛火旺者臨床常用女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒續(xù)斷15 g，石韋15 g，麥冬15 g，粉葛15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；氣陰兩虛者方選黃芪30 g，生地15 g，丹皮15 g，山萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；脾腎陽虛者方用茯苓30 g，白術15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，姜皮15 g，大腹皮15 g，木瓜15 g，木香10 g，附片10 g，甘草5 g。

12益肺就津液代謝來說，肺為水之上源，肺宣發(fā)肅降功能正常，水液才能正常輸布。津液的運行依賴氣的推動，肺主氣，氣足才能推動津液的運行。肺吸取自然界之清氣，與脾之水谷之氣合而為宗氣。在臨床中可用防風15 g，黃芪15 g，白術15 g，荊芥15 g，炒薏仁30 g，甘草5 g，或與麥冬15 g，黨參15 g，五味子15 g，甘草5 g。若據(jù)病癥使用其他主方時，亦可在方中酌加黃芪、人參等補肺益氣之品。尤其在使用糖皮質(zhì)激素治療常復發(fā)性腎病綜合征的過程中，由于病情反復發(fā)作，損傷肺臟，使肺氣益虛，更易感受外邪，此時益氣固表尤為重要。

13健脾正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水津四布，五經(jīng)并行，合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也”。脾主運化水濕，脾氣充盛，則運化健旺，水液循其常路上歸于肺；脾氣不足，運化失靈，水液停聚，聚于肌膚則浮腫，聚于四肢則肢腫，聚于腹中則腹?jié)M。《幼幼集成》云：“夫腫滿之證，奚由停聚，脾胃之虛也”。脾氣虛當補脾健脾，脾健不在補貴在運，故首先治在健運脾土，方選柴胡15 g，白芍15 g，木香5 g，砂仁15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，陳皮15 g，炒枳實15 g，炒厚樸15 g，甘草5 g。

2祛邪在常復發(fā)性腎病綜合征中的運用

“邪”乃身外之物，只有祛邪外出，才可使疾病愈合。預留出路，引邪外出是中醫(yī)祛邪治病的基本觀點。張子和《儒門事親》云：“病之一物，非人自身素有是也，或由外而內(nèi)，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。”在常復發(fā)性腎病綜合征的治療中，患者因免疫力下降而易外感邪氣，雖說正氣不足，亦不可盲目補益，以免閉門留寇，外邪無路可出。祛邪多用清熱、化濕、活血三法。

21清熱雖說《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干，精神內(nèi)守，病安從來”，謂之要注重固護正氣，但若外感邪氣影響肺脾腎三臟的功能，亦可引起本病復發(fā)。治療亦當先祛除外邪，故臨證時應首辨外感、內(nèi)傷，證屬外感者再辨以六淫中何種邪氣為主。外感熱邪重者宜清熱，可對癥選用桑葉15 g，菊花15 g，茯苓15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，蘆根15 g，甘草5 g；或與銀花15 g，連翹15 g，蒲公英15 g，牛蒡子15 g，薄荷10 g，桔梗15 g，蘆根15 g，淡竹葉15 g，板藍根15 g，荊芥10 g，防風10 g，石韋15 g，浮小麥30 g，煅龍骨15 g，五味子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。邪熱內(nèi)盛可用蘆根15 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，魚腥草30 g，瓜蔞子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。

22化濕本病多病程遷延，可由病程日久損傷脾氣化生濕邪為病或由濕邪直接侵襲機體而復發(fā)。濕邪內(nèi)侵，三焦氣化和決瀆功能失常，水溢肌膚而腫。《幼幼集成》云：“夫腫滿之證，奚由脾土喜燥惡潤，因中氣素虛，脾虛無火，故水濕得以成之。”《宣明醫(yī)論》云：“濕氣先傷人陽氣，陽氣傷不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災”。臨證時則以化濕為要務，多與砂仁15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，陳皮15 g，法半夏10 g，燈盞花20 g，薏苡仁30 g，車前草15 g，大腹皮15 g，石韋10 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，大黃15 g，木香5 g，六月雪2包、甘草5 g。或與廣藿香15 g，紫蘇葉15 g，茯苓15 g，白術15 g，法半夏15 g，炒厚樸15 g，陳皮15 g，桔梗15 g，白芷15 g，大腹皮15 g，炒神曲15 g，燈盞花30 g，柴胡10 g，薏苡仁30 g，炒續(xù)斷15 g，甘草5 g。

23活血《血證論》云：“血與水本不相離”、“病水者未嘗不病血”，可見水病及血，久病入絡，必有瘀血內(nèi)停，在常復發(fā)性腎病綜合征中亦不少見。加之本病患者血液多呈高凝狀態(tài)，在膜性腎病和膜增生性腎小球腎炎中血栓形成尤為多見，臨床表現(xiàn)為腰部刺痛，部位固定不移，面色晦暗，唇色紫暗，舌暗或有瘀點瘀斑，脈澀。此時便常在方中佐以活血化瘀藥，如丹參、當歸、川芎、紅花、益母草等。

3結語

常復發(fā)性腎病綜合征是臨床的常見病和多發(fā)病，病情易反復，西醫(yī)治療效果欠佳，但實踐證明中醫(yī)扶正祛邪思想在治療和預防其復發(fā)方面有著重要的指導作用。辨證治療本病的全過程都應注重益肺補腎健脾，出現(xiàn)外邪干內(nèi)時則當先祛邪外出且勿傷正，正如清代醫(yī)家尤在涇于《醫(yī)學讀書記》中曰：“治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋傷其主，主弱則客不退矣”，使機體陰陽恢復平衡而病愈。臨證中治則治法絕不可輕重不分，本末倒置。不可盲目補虛造成閉門留寇，亦不可一味祛邪而損傷正氣。應該掌握因勢利導的基本原則，依病情斟酌使用。

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（收稿日期：2014-07-14）