門靜脈高壓導致上消化道再出血的誘因分析

鄧黎，龍琦，王伶俐，胡從兵

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院肝膽胰外科，湖北 荊州434000）

肝硬化作為肝臟不可逆的病理損害，由其門靜脈高壓引起的上消化道出血有很高的復發率。筆者對門靜脈高壓上消道出血的患者46名隨訪1年，對其年齡、血壓、實驗室診斷資料、胃鏡所見及感染因素進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

全部46例入選病例均為我院2004年1月至2009年12月收治的門脈高壓上消化出血患者，均為保守治療有效，未行急診手術或擇期手術治療，以排除手術因素對再出血的影響。肝硬化診斷標準參照2000年全國傳染病、寄生蟲會議制定的診斷標準。46例中，男性30例，女性16例。年齡42～68歲，平均51.8歲。肝炎后性肝硬化26例，血吸蟲肝硬化12例，酒精性肝硬化8例。肝功能分級（Chil d－Pugh分級）：A級14例，B級18例，C級14例。

1.2 方法

所有46例出院后均追蹤隨訪1年，按其是否復發上消化道再出血，將其分為復發組（25例）和未復發組（21例）。并對兩組的年齡、血壓、血紅蛋白、血小板計數、內鏡下觀察所見和感染情況進行比較分析。脾功能亢進是一種脾臟腫大后的功能紊亂現象，而非一種獨立的疾病或特殊病理狀態，故在本次分析中未單獨作為一項指標加以分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0軟件對數據進行方差分析，平均值使用獨立樣本t檢驗，復發率使用列聯表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

比較兩組平均年齡、血壓、血紅蛋白及血小板計數，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 初次檢查內鏡下情況比較

復發組鏡下可見出血部位靜脈曲張破裂者22例，占88.0%，未復發組有13例，占61.9%，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。復發組發現胃黏膜病變者17例，占68.0%，未復發組為10例，占47.6%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 感染

長期腹水患者可因免疫力下降、腸道菌群異位引原發性腹膜炎，故所有患者常規行腹水病原學培養，對大腸桿菌陽性患者視為有腹腔內感染，陰性視為無腹腔內感染。腹腔內感染在兩組數據中所占比例分別是64.0%（16／25）和47.6%（10／21），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究中，年齡和平均血壓在兩組中比例接近。在肝硬化的患者體內，緩激肽、一氧化氮等舒張血管的活性物質的分泌，加上腹水、失血等血容量不足的因素存在，患者血壓絕大部分處于正常或者偏低狀態，所以因血壓增高所導致的出血在肝硬化上消化道出血的患者中比較少見。

本研究結果顯示門脈高壓上消化道再出血與患者最初的血紅蛋白水平無關。其他有些研究顯示再出血與紅細胞和白細胞的水平也沒有直接關系。同時，與胃酸相關潰瘍和感染同時存在高氮血癥、低蛋白血癥和上消化道的再出血都沒有明顯關系。此外，有研究顯示其他例如脾臟的長軸、Chil d分級、腹水都沒有顯示出和上消化道再出血有明確關系。外周血細胞、脾臟長軸、Chil d分級等反映的是肝病嚴重程度和失代償情況，也在一定程度上反映了脾功能亢進情況，這種缺乏聯系的結果可能與在肝功能失代償情況下仍可有效降低門靜脈壓力，同時有效止血有關［1］。

本研究結果顯示，兩組患者血小板計數的平均值差異沒有統計學意義（P＞0.05）。從一些同類的研究中我們還可以看到，除血小板之外，患者的其他凝血功能指標，包括出凝血時間在早期的再出血過程中并沒有影響。這一結果提示了在早期的再出血可能有著比凝血功能更為復雜的影響因素［1］。

內鏡下的異常發現常常提示預后比較差。我們觀察到，首次出血的患者在內鏡下發現可觀察到的曲張靜脈血管出血與復發高風險是相關的，同時在復發的患者中有一部分患者曾經進行過食管套扎治療。在內鏡下進行了食管套扎的患者中，出血的復發率比較高。原因可能有兩個：一是因為行食管胃底曲張靜脈套扎的患者本身病情重，門靜脈壓力高，易發生再出血；更主要的原因可能是，套扎導致了食管胃底表面黏膜的損傷和遲發性潰瘍反應［1］。Stiegmann等［2］觀察到幾乎所有的進行了套扎治療的患者在4～10d都會出現套扎部位的窄小潰瘍形成。甚至可以觀察到一半以上的患者因套扎后的遲發性潰瘍形成而導致急性出血［1］。內鏡治療作為目前門脈高壓上消化道出血的一種創傷性小、速度快、恢復快的治療方法，作為急性期止血手段，有重要意義，內鏡止血應作為首選。但內鏡血管套扎技術復發率高，不能從根本上解決食管胃底靜脈曲張。因此內鏡套扎等治療手段，應和外科斷流分流手術結合，作為上消化道出血的一種綜合治療方案。

除了食管胃底靜脈出血以外，胃黏膜性病變，包括潰瘍和高壓性胃病，也是門脈高壓上消化道出血復發的一個重要因素。盡管我們的數據無明顯統計學意義，但是其他的很多文獻提示胃黏膜病變適影響肝硬化上消化道出血的獨立影響因子。而正因為胃黏膜病變作為門脈高壓上消化道出血的一個獨立影響因子存在，質子泵抑制劑和其他治療潰瘍的藥物才會成為上消化道出血的一項有效治療措施。

在本研究病例中，復發組患者感染比例要明顯高于非復發組。由Goulis等［3］完成的一項回顧性研究顯示細菌感染，抗生素應用是靜脈曲張出血復發的獨立影響因子。特別是早期再出血和感染有明顯關系。細菌學檢查中顯示，在胃腸道出血的肝硬化患者體內，最常見的是革蘭陰性細菌感染。但因為我們在臨床上選擇抗生素的不規范和隨意性，目前尚沒有一項研究可以確切提示使用何種抗生素可有效幫助我們降低感染帶來的再出血風險水平，有待于下一步前瞻性研究實驗的設計和實施。

［1］Lee Shou wu，Lee Tengyu，Chang Chisen.Independent Factors Associated with Recurrent Bleeding in Cirr hotic Patients with Esophageal Variceal Hemorr hage ［J］.Dig Dis Sci，2009，54：1128－1134.

［2］Stieg mann GV，Goff JS，Sun JH，et al.Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation（EVL）sur gical endoscopy［J］.Sur g Endosc，1989，3（2）：73－78.

［3］Goulis J，Ar monis A，Patch D，et al.Bacterrial infection is indepengtengtly associated with faklure to control bleeding in cirrhotic patients with gastr ointestinal hemorr hage ［J］.Hepatology，1998，27（5）：1207－1212.