初產婦陰道分娩巨大兒的臨床護理

宋 瑩

（山東省鄒城市人民醫院，山東 鄒城 273500）

新生兒出生體重≥4000 g稱為巨大兒。隨著人們物質、生活水平的提高，巨大兒的發生率在逐年上升，隨之伴隨的產道裂傷、產后出血、新生兒窒息及產傷等并發癥發生率也逐年提高[1]。但巨大兒不應作為剖宮產的常規性指征[2]，因此，深刻認識其陰道分娩的臨床特點，早期預防，正確診斷及處理，對提高母嬰安全，降低剖宮產率具有重要意義。現將我院近年來176例初產婦經陰道分娩巨大兒的臨床護理分析報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年4月我院共分娩單胎新生兒11898例，巨大兒986例，巨大兒發生率為8.29%，其中176例足月妊娠陰道分娩巨大兒的初產婦作為研究組，選擇同期176例足月妊娠陰道分娩正常體重兒（出生體重2500～3990 g）的初產婦作為對照組。

1.2 方法

在分娩前1周內進行B超測量，在孕婦入院時，記錄兩組孕婦身高、孕末期體重、宮高、腹圍、雙頂徑及股骨長。對巨大兒組和正常體重兒組孕齡、陰道分娩情況及母兒并發癥等進行回顧性分析。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，各組數據測定均值“”表示，統計方法包括x2檢驗和t檢驗。

2、結果

2.1 兩組臨床特征比較

研究組孕婦的平均身高、孕末期體重、孕齡、新生兒體重、新生兒性別（男嬰）與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組產婦陰道分娩情況及母嬰并發癥比較。

研究組自然分娩、陰道助產、產后出血、肩難產和新生兒窒息發生率與對照組相比雖高，但無統計學意義。研究組第一產程與對照組相比差異無統計學意義，但第二產程與對照組相比差異有統計學意義。見表2。

表1 兩組孕婦平均身高、孕末期體重、年齡、孕齡、新生兒體重、新生兒性別比較

表2 兩組產婦陰道分娩情況及母兒并發癥比較

3、討論

3.1 正確評估陰道分娩條件

眾所周知，決定能否陰道分娩的原因是產力、產道、胎兒和孕婦心理狀態四因素的相互協調和促進，而非只由胎兒體重所決定，況且產前準確地估計胎兒體重是比較困難的[3]，本文資料根據宮高+腹圍≥140 cm，B超測量胎兒雙頂徑+股骨長≥170 mm兩點來預測胎兒體重，176例陰道分娩巨大兒產前診斷符合率只有50%。所以產前要充分評估陰道分娩的條件，綜合分析，做好有效溝通，對于具備陰道分娩條件的產婦給予試產。

3.2 積極開展導樂陪伴分娩和無痛分娩

導樂陪伴分娩時，助產士及時對產婦進行心理干預，疏導產婦的心理壓力，安慰產婦解除緊張、恐懼和焦慮情緒，暗示、鼓勵產婦增強信心，同時實施硬膜外阻滯鎮痛，有效地減輕產痛，增加陰道分娩的信心及成功率。

3.3 嚴密觀察產程進展

避免困難的陰道分娩 產前考慮為巨大兒，在產程觀察過程中，如胎兒窘迫短時間內不能經陰分娩，宮縮良好出現產程延長或停滯、宮頸水腫、胎頭下降緩慢或停滯，持續性枕橫位或枕后位行手轉胎兒頭困難，陰道干澀等，應重新估計胎兒體重及陰道分娩條件，不可強行試產，避免困難陰道助產及母兒損傷，易選擇剖宮產結束分娩，提高巨大兒分娩的安全性。

3.4 做好人力物力準備

如估計胎兒較大，思想上應高度重視，必須有經驗的產科醫生、兒科醫生在場，由高年資助產士上臺接生，同時配備充足的人員，做好搶救新生兒窒息和產后出血的物品準備，以應對可能發生的分娩異常。

3.5 掌握接生技巧，正確處理肩難產

肩難產是巨大兒分娩最嚴重的并發癥[4]，所以要熟練掌握肩難產處理方法。

3.5.1 保證強有力的宮縮，宮縮不好者靜滴縮宮素，應避免宮縮過強過頻，上臺接生前擺好產婦分娩體位尤為重要。產婦床頭勿搖太高，適當抬高臀部以增大胎兒娩出空間。恥骨弓較低者放置腿架，位置（高度、方向)得當，盡量達到屈膝屈髖效果，充分利用骨盆出口后三角娩出。

3.5.2 接生前常規導尿排空膀胱，行雙側阻滯麻醉，達到肌松效果，并做大的會陰側切口，同時注意產床高度宜（即與接生者身高相適宜），以便很好地保護會陰。本文資料176例陰道分娩巨大兒初產婦中有129例行會陰側切分娩，無一例會陰陰道復雜裂傷和Ⅲ度裂傷的發生。

3.5.3 發生肩難產時接產人員應沉著冷靜，動作忌粗暴，使用McRobert法（屈大腿法）有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解，同時適當向下用力牽引胎頭而娩出胎兒前肩。若胎肩位于骨盆斜徑上，因斜徑是最大徑有利于肩娩出，所以接生者不要強行旋肩至前后徑，可順著胎肩在骨盆斜徑上的方向，向下牽引使前肩娩出。若前肩仍娩出困難，選擇先娩后肩法，先降低產床高度，臺下人員配合宮縮行適時、恰當的宮底按壓，接生者先上抬后肩至會陰后聯合處，再向下牽引前肩使胎兒更加容易娩出。本文資料中11例肩難產均選用此兩種方法順利娩出，巨大兒7例中有3例出現前臂上舉困難，但在生后7～20 d內恢復，無新生兒鎖骨骨折和臂叢神經損傷后遺癥的發生。在助產過程中，切忌粗暴牽拉胎頭或者胎肩，與此同時，也不能過度側屈胎頸[5]。壓前肩法是通過在恥骨上使用外力使雙肩徑縮短而協助前肩入盆，極易造成新生兒鎖骨骨折，筆者不建議使用。

3.6 產后出血的預防

嚴密觀察，胎兒娩出后常規應用縮宮素是預防產后出血的關鍵[6]。一旦發生產后宮縮乏力，立即正確持續按摩子宮，建立兩條靜脈通路快速補液，米索前列醇片0.4 mg肛塞，及時給予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 vg宮頸注射或宮體注射。

總之，在降低剖宮產率的形勢下，對于符合巨大兒經陰道分娩條件的產婦應給予積極引導，實行導樂陪伴和分娩鎮痛，嚴密產程監護。不斷提高產科業務技術水平，正確的接產技術，可有效減少巨大兒經陰道分娩引起的母嬰損傷，保證母嬰安全；倡導孕產婦選擇經陰分娩胎兒，不能將巨大兒作為剖宮產的指征，進而降低因巨大兒導致剖宮產率的升高。

[1]李細平,李青桃.200例巨大兒臨床分析[J].中外醫療,2011(3):66-67.

[2]張立蘭.基層醫院順產巨大兒的護理分析報告[J].求醫問藥,2011,9(8):138-139.

[3]薛改秀.巨大兒與母兒結局的關系[J].中國婦幼保健,2011,26(20):3012-3013.

[4]MansorA,Arumugam K,Omar SZ.Macrosomia is the only reliablepredictorofshoulderdystociainbabiesweigh ing3.5kgormore[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1):44-46.

[5]寧飛燕.肩難產35例預防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,27(6):949-950.

[6]張 紅.98例巨大兒的分娩方式及其預后[J].吉林醫藥,2011,32(27):57-58.