微創經皮腎鏡取石術中不留置腎造瘺管的可行性

范地福+謝寧+彭作鋒+杜傳策+劉泰榮+鐘久慶+宋樂明

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡取石術中不留置腎造瘺管的臨床療效。方法 回顧性分析在我院進行治療的108例腎結石患者的臨床資料，分為對照組和治療組。對照組采用微創經皮腎鏡吸引取石術，術后留置腎造瘺管；治療組采用微創經皮腎鏡吸引取石術，術后不留置腎造瘺管；比較兩組患者治療效果。結果 治療組的臨床療效明顯優于對照組。 結論 選擇性地對腎結石患者進行微創經皮腎鏡吸引取石術，術后不留置腎造瘺管，患者的并發癥明顯降低，并且患者術后痛苦少、恢復快、住院時間少，提高了患者的生活質量，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 微創手術；腎鏡吸引取石術；不留置腎造瘺管；可行性

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0144-03

Feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube

FAN Difu XIE Ning PENG Zuofeng DU Chuance LIU Tairong ZHONG Jiuqing SONG Leming

Department of Urology， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube. Methods 108 cases of patients with renal calculi in our hospital were randomLy divided into control group and treatment group， the control group used minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with nephrostomy tube after operation while the treatment group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube after operation； then compared the clinical effects of two groups of patients. Results The clinical practice of treatment group is better than control group. Conclusion Giving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube for patients with kidney stones， the complication of patients decreased obviously， and with less postoperative pain， quicker recovery， less hospitalization time，improve the quality of life of patients， which is worthy of promotion in clinical use.

[Key words] Minimally invasive operation； Nephrolithotomy； Without nephrostomy tube； Feasibility

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，大多數上尿路結石的患者未能及時治療，導致腎積水，甚至尿毒癥，嚴重危害患者健康[1]。目前經皮腎鏡取石術已經逐漸成為治療上尿路結石的重要手段[2]。在經皮腎鏡取石術后會留置腎造瘺管，達到引流和止血的目的，但是對患者進行選擇性的不留置腎造瘺管，在臨床應用中越來越常見，也越來越受到醫師和患者的重視。因此，本研究選取2011年12月～2013年11月在我院進行治療的108例患者，選擇性地對上尿路結石患者進行微創經皮腎鏡吸引取石術[3]，其中術后不留置腎造瘺管的患者，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2013年11月在我院進行治療的108例腎結石患者，進行回顧性分析。隨機分為對照組和治療組各54例：對照組患者男29例，女25例，年齡27～68歲，平均（46.67±1.21）歲；腎盂結石31例，輸尿管上段結石14例，腎盂結石或輸尿管上段結石合并腎中、下盞結石9例；左側26例，右側28例；結石平均負荷（3.6±1.2）cm2；治療組患者男28例，女26例；年齡28～69歲，平均（47.27±1.36）歲；腎盂結石33例，輸尿管上段結石10例，腎盂結石或輸尿管上段結石合并腎中、下盞結石11例；結石平均負荷（4.4±1.3）cm2。所有患者均出現不同程度的腎積水，均經過超聲、靜脈尿路造影或雙腎CT檢查確診為上尿路結石。兩組患者在年齡、性別、病情以及病灶等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用微創經皮腎鏡吸引取石術，術后留置腎造瘺管，具體治療措施如下：對患者進行連續硬膜外麻醉，通過輸尿管鏡逆插5F輸尿管導管至腎盂，通過輸尿管導管滴注生理鹽水，造成暫時的人工腎積液。在B超實時監測引導下選擇穿刺點和目標腎盞，穿刺點位于第12肋緣下或第12肋間部、腋后線與肩胛線之間，應用18G穿刺針進行穿刺，有尿液溢出或針尖正面撞擊結石感證實穿刺成功后，置入斑馬導絲。筋膜擴張器逐級擴張至F14～F16，置入金屬外鞘套形成經皮腎工作通道，應用微造瘺經皮腎鏡吸引清石專利系統，連接負壓吸引裝置，術中設置灌注流量（600～800）mL/min，灌注壓力250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引壓力在100～250 mmHg。在連續灌注下應用F12小直徑經皮腎鏡觀察，進入集合系統后使鞘前端始終抵達結石表面，進一步調整負壓吸引壓力，達到集合系統成低負壓狀態，視野清晰，應用科醫人100W鈥激光550μm光纖（2.0～3.0） J×（15～20）Hz切割式碎石，碎石時持續吸引將<2 mm結石同步清除，2～5 mm結石碎片通過退鏡至鞘回旋腔將結石吸引清除。術中間斷手控調節吸引壓力可防止碎石顆粒堆積阻塞側吸引管道，集合系統輕度擴張時也便于鞘的活動碎石。術中適時超聲檢查殘石，利用硬鞘作為參照標志，確定殘石的相對位置，進一步取石。超聲檢查取凈結石后，通過導絲順行置入F6雙J管，術畢通過硬鞘放置F14～F16腎造瘺管。術后3～5 d時，行KUB、CT檢查，了解結石殘留情況。如無結石殘留或殘石直徑<4 mm患者，予以拔除腎造瘺管；如有較大結石或多個結石殘留且結石<2 cm、無ESWL禁忌證者選擇ESWL，余患者予以二期經皮腎鏡取石治療。endprint

治療組采用微創經皮腎鏡吸引取石術，根據術中情況：①術中順利清除術前資料顯示的所有結石，結合術中超聲檢查，無結石殘留；②手術順利，術中無明顯出血，術中超聲檢查示：腎周結構清晰，無液體外滲；③術中觀察輸尿管灌注通暢，置入D-J管通暢，腎盂內圈行盤曲，位置正常；④術畢，退出硬鞘，觀察經皮腎通道，無明顯出血點。符合上述情況者，術后不留置腎造瘺管。其余與對照組相同。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥的發生率等，術后隨訪2個月內比較兩組患者結石的清除率。

1.3統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較

治療組患者的手術時間以及術中出血量相比，無顯著性差異（P>0.05）；治療組患者的住院時間為（5.42±1.76）d，明顯低于對照組的（7.38±1.59）d，兩組相比具有顯著性差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較（x±s，n=54）

注：與對照組相比，▲P<0.05

2.2 兩組患者治療后并發癥的發生情況以及結石的清除情況比較

治療組患者無一例發生大出血、漏尿及鄰近器官損傷等并發癥，但出現1例發熱的情況，其并發癥的發生率為1.8%，而對照組發生1例感染性休克，1例發熱，2例出現血細菌培養陽性，其并發癥的發生率為7.4%，兩組相比，具有顯著性差異（P<0.05）。

治療組患者Ⅰ期結石清除率為19例（35.2%），結石殘留為5例（9.3%）；而對照組患者Ⅰ期結石清除率為18例（33.3%），結石殘留為6例（11.1%）；兩組相比，無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

經皮腎鏡取石術已成為治療輸尿管上段結石、復雜型腎結石的首選方法。但需要通過穿刺腎盞建立通道，并常規放置腎造瘺管1周左右，留置腎造瘺管會給患者帶來不便，而且有可能會加重患者疼痛不適，導致住院時間延長，若不慎牽拉造瘺管可引起出血[4]。近年已經有多個報道在選擇性的病例中，采用無管化的經皮腎鏡取石術能明顯減少術后的不適、鎮痛藥物的應用以及縮短患者的恢復時間和住院時間[5]。有研究結果顯示[6]對56例腎結石患者進行微創經皮腎鏡取石術之后不留置腎造瘺管，平均手術時間為45 min，平均住院時間為3 d，減輕了患者術后的疼痛以及不適感，并且縮短了患者的住院時間。而黃初陽[7]等對112例患者進行比較研究，不留置組患者的住院時間為5～7 d，出血量為40～70 mL，明顯低于留置組的患者，本研究發現，治療組患者的住院時間為（5.42±1.76）d明顯低于對照組的（7.38±1.59）d。說明對上尿路結石的患者進行微創經皮腎鏡取石術之后不留置腎造瘺管，患者術后痛苦反而會減少，住院時間縮短，可以作為一種安全有效的方法在臨床上使用。在手術操作過程中，超聲引導下，調整至顯露目標腎盞長軸切面，沿著腎乳頭的方向穿刺，在導絲引導下序貫建立通道，減少腎盞損傷[8-10]；退鏡時，先留置導絲觀察穿刺通道有無出血，必要時可行電凝止血。手術結束后，用1號絲線直接縫合穿刺通道。清石后充分檢查各腎盞，同時聯合術中應用超聲檢查，確保無結石殘留，無集合系統損傷，術中做出良好的判斷，對于微創經皮腎鏡取石術中不留置腎造瘺管手術的成功，起著至關重要的作用[10，12]。在本研究中，治療組患者無一例發生大出血、漏尿及鄰近器官損傷等并發癥，但出現1例發熱的情況，其并發癥的發生率為1.8%；對照組發生1例感染性休克，1例發熱，2例出現血細菌培養陽性，其并發癥的發生率為7.4%，治療組患者的并發癥的發生情況明顯低于對照組，說明留置腎造瘺管能夠加大患者感染的幾率，引發患者一系列的并發癥，而治療組患者不留置腎造瘺管也就隔斷了機體與外界感染的機會，并發癥也大大降低。治療組患者Ⅰ期結石清除率為19例（35.2%），結石殘留為5例（9.3%）；而對照組患者Ⅰ期結石清除率為18例（33.3%），結石殘留為6例（11.1%），兩組患者結石的清除率方面比較，無顯著性差異，說明兩種手術方法都能夠有效地去除患者的腎結石，但是綜合來看，不留置腎造瘺管的患者無論是在術中還是在術后，患者的生活質量都大大提高，患者的痛苦感顯著降低，有利于維護醫患關系，值得在臨床上推廣使用，但是由于并不是所有的患者都適合不留置腎造瘺管，所以醫師在治療過程中應該視具體情況而定。

綜上所述，對腎結石患者選擇性地進行微創經皮腎鏡吸引取石術具有較好的臨床效果，術后不留置腎造瘺管，顯著降低患者的并發癥發生率，并且可顯著減少患者術后痛苦，具有恢復快、住院時間少的優點，能顯著提高患者的生活質量。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-07-24）endprint

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（收稿日期：2014-07-24）endprint