疑似敗血癥病例內(nèi)毒素測定的臨床意義

孫安民，王 偉

（1.開封市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 開封475000；2.新鄉(xiāng)市新醫(yī)三附院 檢驗(yàn)科，河南 新鄉(xiāng)453000）

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌菌體中存在的毒性物質(zhì)的總稱。是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁成分，由菌體裂解后釋出的毒素，又稱之為“熱原”。其化學(xué)成分是磷脂多糖－蛋白質(zhì)復(fù)合物，其毒性部分主要為類脂質(zhì)A[1]。內(nèi)毒素位于細(xì)胞壁的最外層、覆蓋于細(xì)胞壁的黏肽上。各種細(xì)菌內(nèi)毒素的毒性作用較弱，作用機(jī)理大致相同，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及播散性血管內(nèi)凝血等。革蘭氏陰性菌菌血癥占相當(dāng)大的比例，越來越引起人們的重視，對菌血癥實(shí)驗(yàn)室診斷的傳統(tǒng)方法是細(xì)菌培養(yǎng)，這種方法準(zhǔn)確率和特異性都很高，但較費(fèi)時(shí)，容易延誤病情。近年來發(fā)展起來的內(nèi)毒素檢測具有速度快，敏感度高，特異性強(qiáng)，是一種能夠早期快速診斷革蘭氏陰性菌敗血癥理想的實(shí)驗(yàn)室檢測方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集我院臨床上疑似敗血癥患者200例。患者均有起病急驟、畏寒或寒戰(zhàn)、煩躁不安、神志不清、呼吸急促、心率加快、血壓下降等典型的敗血癥癥狀，其中男120例，女80例，平均年齡（42±15）歲。正常對照組200例，來自我院正常職工體檢，男122例，女78例，平均年齡（40±16）歲。

1.2 標(biāo)本采集 用專用無熱原抗凝管采血2ml，搖勻，3 000r／min離心1分鐘。如果不能馬上測定，可以先吸出富含血小板的血漿至別一無熱原小瓶中，放入－30℃的冰箱中保存，標(biāo)本無溶血、黃疸和乳糜。同時(shí)采10ml血液加入血培養(yǎng)瓶，輕輕搖勻，放入血培養(yǎng)箱孵育。

1.3 方法 內(nèi)毒素在 MB－80微生物檢測儀上測定[3]，吸取0.1ml富含血小板血漿至0.9ml標(biāo)本處理液中，搖勻，放入70℃干熱器中溫育10分鐘，再轉(zhuǎn)入冰浴槽冷卻5分鐘。取冷卻后的處理液0.2 ml加入反應(yīng)主劑中，輕搖后吸取0.2ml加入平底透明玻璃管中，放入MB－80微生物檢測儀上進(jìn)行檢測，正常參考值＜10pg／ml。血培養(yǎng)孵箱溫度為37℃，血培養(yǎng)瓶有細(xì)菌生長時(shí)自動報(bào)警，陽性瓶涂片革蘭氏染色，油鏡下查找細(xì)菌，記錄鏡檢結(jié)果。無細(xì)菌生長者繼續(xù)培養(yǎng)，第5天發(fā)陰性報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS15統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，配對計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，非配對計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間均數(shù)比較采用非配對t檢驗(yàn)，P＜0.05，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)毒素測定和血培養(yǎng)結(jié)果，見表1。

表1 內(nèi)毒素測定和血培養(yǎng)結(jié)果

2.2 血培養(yǎng)陽性者經(jīng)血涂片染色鏡檢分為G–菌組和非G–菌組，內(nèi)毒素及血培養(yǎng)結(jié)果見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性者內(nèi)毒素測定結(jié)果

2.3 從表1和表2可知，疑似敗血癥組內(nèi)毒素測定值、細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)與正常對照組比較有明顯差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在疑似敗血癥組中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者共185例，分成G－菌組與非G－菌組，二者內(nèi)毒素測定值存在明顯差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其G－菌占111例。

3 討論

3.1 敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，心動過速，呼吸急促，皮疹，關(guān)節(jié)腫痛和肝脾腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥[4]。引起敗血癥的細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌，還有部分厭氧菌。本實(shí)驗(yàn)中革蘭氏陰性桿菌占60%，是引起敗血癥的主要細(xì)菌[5]。

3.2 內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，稱為脂多糖。內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來，所以叫做內(nèi)毒素，其毒性成分主要為類脂質(zhì)A。正常健康人體內(nèi)毒素含量甚微，定性測定為陰性，定量測定＜10pg／ml，一旦有細(xì)菌進(jìn)入血液，引起菌血癥或敗血癥，就有可能引起內(nèi)毒素血癥，本實(shí)驗(yàn)疑似敗血癥組內(nèi)毒素為（183.25±41.05）pg／ml，明顯高于正常對照組。

3.3 內(nèi)毒素血癥分為內(nèi)源性和外源性兩大類[6]。內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對內(nèi)毒素的抵抗力。全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道吸收的內(nèi)毒素過多而超過機(jī)體清除能力，引起內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥；人體免疫力正常，局部組織或器官由于創(chuàng)傷感染導(dǎo)致內(nèi)毒素入血，引起外源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥較多見，本實(shí)驗(yàn)所研究的敗血癥病例全部為內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥。

3.4 引起敗血癥的細(xì)菌主要有以下幾類[7]，革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌，厭氧菌和真菌，只有革蘭氏陰性菌和部分非芽胞厭氧菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，所以對內(nèi)毒素的測定主要針對革蘭氏陰性菌和部分厭氧菌[8]。

3.5 對內(nèi)毒素的檢測主要包括兩大類：一是凝膠法，二是光度測定法，以凝膠法為準(zhǔn)[9]。本實(shí)驗(yàn)內(nèi)毒素測定采用凝膠測定法，原理是鱟實(shí)驗(yàn)[10]：鱟血液中的細(xì)胞溶解物可以與內(nèi)毒素形成凝膠反應(yīng)，反應(yīng)速度和凝膠的堅(jiān)固程度與內(nèi)毒素的濃度有關(guān)。

3.6 本實(shí)驗(yàn)中非G－菌組內(nèi)毒素為（24.30±9.32）pg／ml，明顯高于正常對照組，是由于革蘭氏陽性菌致病因子的協(xié)同效應(yīng)引起[11]。以金黃色葡萄球菌為代表的革蘭氏陽性菌細(xì)胞壁成分十分復(fù)雜，其中PepG和LTA具有很強(qiáng)的“內(nèi)毒素樣”生物活性，所以革蘭氏陽性菌不產(chǎn)生內(nèi)毒素，但也會使血中內(nèi)毒素測定結(jié)果輕度增高并引起相應(yīng)癥狀。

[1]霍啟錄，邵紅霞.內(nèi)毒素的鱟試驗(yàn)法檢測與臨床應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué).臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊，2004，25（1）：94.

[2]楊潔瓊.深部真菌感染患者血漿1，3－β－D－葡聚糖檢測的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2009，24（2）：12.

[3]李 淼，徐玉玲，宋 娟.熱毒寧生產(chǎn)過程中關(guān)鍵工序?qū)?xì)菌內(nèi)毒素去除效果研究[J].中國中藥雜志，2010，36（6）：663.

[4]肖 鯤，李鍵華，吳文靜，等.動態(tài)濁度法檢測細(xì)菌內(nèi)毒素試驗(yàn)假陽性結(jié)果原因結(jié)果分析[J].中國輸血雜志，2012，25（3）：274.

[5]Fujita Y，Tokunaga T，Kataoka H.Saline and buffers minimize the action of interfering factors in the bacterial entodoxins test[J].Anal Biochem，2011，409（1）：46.

[6]Ochiai M，Yamamoto A，Naito S，et al.Applicability of bacterial endotoxins test to various blood products by the use of endotoxinspecific lysates[J].Biologicals，2010，38（6）：629.

[7]Ko akowska A，Madajczak G.Lisaeria monocytogenes in human infections[J].2011，65（1）：57.

[8]馬序竹，李湘燕，侯 芳，等.成人敗血癥249例回顧性臨床分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（5）：648.

[9]孫自鏞，陳 靜，朱旭慧，等.1998－2006年血流感染細(xì)菌構(gòu)成及耐藥性分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（11）：736.

[10]Rodriguez C M，Alcala L，Munoa P，et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload incidence and etiology，1985－2006[J].Medicine，2008，87（4）：234.

[11]姚詠明，盛志勇.內(nèi)毒素與革蘭陽性菌致病因子的協(xié)同效應(yīng)與意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（4）：193.