心理干預對老年晚期腫瘤病人生活質量的影響1）

隨著我國經濟的發展、人民生活水平的提高、行為生活方式的轉變以及疾病譜的改變，惡性腫瘤已成為我國人口的第二位死因。我國每年新增癌癥病人近200萬人，80%以上確診時病情已經發展到中晚期［1］。病人長期的治療時間、高昂的治療費用及低質量的生存狀態、疼痛、放療及化療的副反應、醫院的陌生感、等待死亡的恐懼等給病人身體和心理都帶來巨大痛苦，家屬也承受著來自各方面的壓力［2］。癌癥作為一種危害生命的負性事件，對個體會造成嚴重的心理應激反應。目前腫瘤病人的心理問題已經越來越受到重視，國內外的相關研究表明，癌癥病人大多存在嚴重的身心問題，主要表現為焦慮、抑郁和絕望，其中以抑郁癥狀最為常見［3－7］。本研究旨在評估晚期腫瘤病人的生活質量，并根據調查結果制定系統化心理干預措施，從而觀察心理干預對晚期腫瘤病人生活質量的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月在南京某三級甲等醫院老年科住院的30例晚期腫瘤病人為研究對象。納入標準：①經組織學或細胞學診斷確診為惡性腫瘤，腫瘤分期為Ⅲ期和Ⅳ期；②意識清楚，能夠與人正常交流；③自愿參加本研究，簽署知情同意書；④患病持續時間在1個月以上，對自己的病情知曉時間在1個月以上；⑤預期生命在2個月及以上。排除標準：①經研究者解釋后拒絕參與研究；②溝通交流障礙、腫瘤腦轉移、意識不清、伴有精神病及其他嚴重慢性疾病的病人；③對自身病情不知情者；④在研究過程中，因各種原因（包括死亡、出院、流失、不愿意繼續參與調查）而退出調查者。入院病人的一般資料見表1。

表1 晚期腫瘤病人一般資料（n＝30）

1．2 方法

1．2．1 心理干預

1．2．1．1 一般性支持治療 與病人和家屬建立良好關系，責任護士與病人行面對面交談，及時了解病人存在的問題。鼓勵病人在身體允許的條件下進行人生回顧，對既往人生經歷進行總結、整理，完成最后的心愿。包括書寫回憶錄，完成個人書信、文稿整理等。

1．2．1．2 認知療法 編制適合老年晚期腫瘤病人閱讀的姑息護理手冊并發放給病人和家屬。通過文獻回顧、參考相關書籍，小組討論后形成提綱，完成初稿后，由3名護理專家和1名心理專家評議修訂，先進行小樣本的預試驗，再征求部分病人和家屬的意見，對手冊內容進行補充和調整，最后形成正式手冊。手冊內容緊扣病人需要和姑息護理的內涵要求，涵蓋了疾病認知、癥狀控制、心理調適、社會支持、死亡教育、家屬哀傷輔導6方面，共10個章節。具體內容見表2。

表2 姑息護理手冊內容

1．2．1．3 音樂療法 購買音樂CD和播放器，每日2次，每次1 h，用音樂播放器播放適合癌癥病人舒緩情緒的音樂、對病人進行音樂療法。主要選擇舒緩、流暢，每分鐘60拍～80拍的音樂，以情感平和的低調弦樂或低音銅管演奏樂為主，音量為60 dB。推薦的曲目有輕音樂（瑞士班得瑞樂團作品集）《搖籃曲》《肖邦小夜曲》《海頓組曲》《理查德．克萊德曼鋼琴曲》《春江花月夜》《平湖秋月》《寒鴉戲水》《梁祝》《彩云追月》及瑜伽音樂、佛教音樂等。

1．2．1．4 行為療法 具體包括冥想訓練、肌肉松弛訓練、意念引導訓練、情感宣泄法。由責任護士指導病人進行行為療法，每次30min，上下午各1次。①冥想訓練：讓病人安靜臥床，放松休息，伴隨舒緩的音樂展開想象。想象現在正處于藍天白云下，微風輕撫，眼前是蔚藍的大海，海浪輕拍著沙灘，周圍有花香鳥鳴，在想象的過程中感受自己身體、心靈與美景融為一體，達到舒緩情緒、放松的目的。②肌肉松弛訓練：指導病人選擇舒適臥位，集中精神感受身體放松。雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部和軀干依次放松，每個環節重復5遍，每次15min～20min。③意念引導訓練：囑病人深呼吸放松，閉上雙眼，感受兩肺完全充滿和排空，想象患病的部位正在好轉，腫瘤細胞正在被殺死，并把這種意念擴散到全身。④情感宣泄法：鼓勵病人把內心的痛苦向醫護人員和親人傾訴，可哭泣或大喊等發泄情緒。

1．2．1．5 同伴支持 鼓勵癌癥病人相互交流、彼此鼓勵，從同伴中獲得疾病信息和治療經驗，增強面對疾病的信心。

1．2．2 研究工具

1．2．2．1 病人一般情況調查表 包括性別、年齡、疾病診斷、腫瘤分期、病程、治療方式、文化程度、家庭月收入。

1．2．2．2 簡明健康狀況量表（SF－36） 該量表是美國醫學結局研究（medical outcomes study，MOS）組開發的一個普適性測定量表。包含軀體功能、軀體角色、機體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理健康8個領域。按照量表的計分方法，分別計算量表8個維度的原始得分，再按0分～100分轉化各維度得分，得分越高表明健康狀況越好。采用極差變化法將各領域的粗分轉化為標準分，S＝（X－Min）×100／R，S為標準分，X為粗分，Min為該領域得分的最小值，R為該領域的得分極差。對入院病人分別在住院1周內及心理干預4周后進行測評。

1．2．3 調查方法 問卷采用不記名方式填寫，在調查對象知情同意的基礎上，由調查人員現場發放，由當事人獨立填寫，當場收回。對無法自行填寫的病人由調查人員逐條口述后協助填寫。

1．2．4 統計學方法 對有效問卷進行編碼，采用Excel建立數據庫，由雙人進行數據錄入，用SPSS 17．0進行統計處理。采用t檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 心理干預前后病人生活質量比較（見表3）

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預前后生活質量比較±s） 分

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預前后生活質量比較±s） 分

時間 軀體功能 軀體角色 機體疼痛 總的健康狀況 活力 社會功能 情感角色 心理健康 總分干預前 37．67±34．76 8．33±25．71 61．40±25．57 27．67±20．54 46．50±27．86 33．33±24．64 53．28±42．48 64．93±21．05 84．34±23．49干預 后 40．12±16．28 22．41±18．27 71．42±22．18 25．67±20．12 43．22±15．27 54．18±18．42 63．17±32．28 74．82±18．37 98．16±26．38 t值 －0．387 －2．999 －2．147 0．532 0．645 －4．634 －1．275 －2．572 －3．222．212 0．015 0．003 P 0．702 0．006 0．004 0．599 0．524 0．000 0

2．2 病人的感受 病人通過學習姑息護理手冊中的情緒緩解方法，使得焦慮、抑郁等不良情緒有所改善，不再沉浸于對疾病的恐懼和悲痛之中，覺得有事可做，對生活充滿信心；開始感恩生命，對死亡能有理性的認識，覺得不再是家人的拖累和負擔，甚至還能對社會和家庭有所貢獻。

2．3 護士的感受 護理人員在指導病人學習疾病知識和進行心理干預的過程中，進一步加深了對晚期癌癥病人的理解和感受，有助于改進工作方法，提高護理質量。與此同時，病人把護士當成了知心人，愿意和護士分享內心的想法，護士通過情感支持和行動的關懷使得病人在生理上獲得舒適，精神上獲得慰藉。有助于和諧醫患關系，促進優質護理內涵的深化。

3 討論

3．1 綜合性心理干預對提高病人生活質量的作用 本研究結果顯示，晚期癌癥病人的軀體角色、機體疼痛、社會功能、心理健康以及生活質量總分較干預前有顯著改善。軀體功能、總的健康、活力、情感角色在干預前后無明顯差異。結果表明，病人盡管無法延緩疾病進程和死亡的迫近，但通過綜合心理干預能夠減輕痛苦和心理壓力，提高其生活質量。

3．2 心理干預的作用 音樂療法是不依賴任何藥物，而是利于人與音樂的特殊關系改善人的健康狀態，是一種非常理想的自然療法［8］。冥想訓練是一種放松與集中精神的過程，是人們有意識地把注意力集中在某一特定對象之上的深思方法。相關研究表明，冥想的過程可幫助病人從日常的擔心和過度卷入中解放出來，集中精神于當下的體驗和活動，且對主觀乏力體驗有改善作用［9－12］。有助于病人身體和情緒上的放松、認知功能和情緒調節能力的提高，對增加人們的積極情緒和情感，減輕焦慮、抑郁情緒有明顯效果。行為訓練可幫助癌癥病人減輕心理應激和軀體并發癥，可用于減輕癌癥病人化療的不良反應及一般性痛苦［13］。人生回顧可通過回顧，評價及重整一生的經歷，使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整，幫助個體發現新的生命意義的心理、精神干預措施［14］。

同伴支持（peer support）是由擁有相同經驗或體驗并有相似人口學特征的個體提供的情感、評價和信息支持［15］。從同伴中獲得的有益的信息和觀點，有助于癌癥病人應對疾病、增強自我效能，形成歸屬感和自我價值實現感。此外，同伴在長期的支持活動中，也可由受助者變為幫助者，以內行病人的身份發揮自己的潛能，達到實現自我價值的最高境界［16］。

4 小結

通過綜合性心理干預方法，病人對疾病認知、癥狀控制、心理調適、社會支持、死亡教育、家屬哀傷輔導等方面的知識有所了解，愿意建立正確的信念，促進生活方式的改變。干預前后其軀體角色、機體疼痛、社會功能、心理健康以及生活質量總分有顯著改善，這些措施的實施已產生了初步成效，但是遠期效果及更大范圍人群的應用仍需繼續研究。

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