實習前后護生護理風險意識的調查與思考

石鎂虹，章 樺，肖建磊，代鳳玲，黎

護理風險是一種職業(yè)風險，是指護理行為過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。所謂不安全事件是護理過程中可能給病人造成安全威脅或者給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。因此，消除風險隱患和降低護理風險系數是護理管理者的首要任務，如何對現有和潛在的護理風險進行識別、評估、評價和處理，有效規(guī)避護理風險已成為護理教育中亟待解決的問題［1］。

1 對象與方法

1．1 調查對象 選取瀘州醫(yī)學院護理學院2010級100名本科護生作為實習前調查對象，其中男生15人，女生85人；年齡（21．62±0．92）歲。選取瀘州醫(yī)學院護理學院2009級165名護生作為實習后研究對象，其中本科護生96名，專科護生69名；男生23人，女生142人，年齡（22．36±0．95）歲。兩組調查對象一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 調查方法 查閱文獻，自行設計問卷。從護理風險意識、法律知識知曉程度、臨床操作風險事件知曉程度、職業(yè)防護知曉程度、護理風險課程需求方面進行調查。按Likert 3分法進行評分。問卷信度Cronbach’sα為0．759，內容效度為0．750。

1．2．2 統計學方法 全部問卷進行核準后，錄入到Excel，然后用SPSS 20．0軟件進行相關的統計分析，統計方法主要包括統計描述、t檢驗以及χ2檢驗。

2 結果

2．1 實習前后護生對護理風險認知情況（見表1）

表1 實習前后護生護理風險認知得分情況（±s） 分

表1 實習前后護生護理風險認知得分情況（±s） 分

時間 人數 護理風險意識 法律知識知曉程度 臨床操作風險事件知曉程度 職業(yè)防護知曉程度 護理風險課程需求實習前 100 2．664±0．551 2．320±0．174 2．446±0．126 1．319±0．077 1．086±1．213實習后 165 2．818±0．242 2．402±0．247 2．492±0．145 2．615±0．106 1．945±0．228 t值 －4．758 －0．941 －1．126 －27．872 －21．719 P 0．000 0．178 0．133 0．000 0．000

2．2 護生對開設護理風險課程必要性的認識 5．5%的實習前護生認為有必要開設護理風險教育課程，85．0%的實習后護生認為有必要開設護理風險教育課程，實習前后護生對開設護理風險課程必要性的認識比較差異有統計學意義（χ2＝68．928，P＜0．01）。

3 討論

3．1 護生發(fā)生護理風險的原因

3．1．1 護理專業(yè)的特殊性與護生技術水平的有限性由于護理職業(yè)的特殊性、疾病的復雜性和不可預見性以及醫(yī)學技術的局限性，使得護理風險無處不在，無時不有。在本次調查中護生認為引發(fā)護理風險的前3位原因是疾病危險的不確定因素、疾病本身的并發(fā)癥及醫(yī)護人員的技術、操作水平。護生在醫(yī)院實習階段正處于從理論走向實踐的關鍵階段，技術操作水平有限，加上病人的病情瞬息萬變，疾病本身存在許多無法預見的并發(fā)癥，使護生承擔的護理風險系數上升。

3．1．2 專業(yè)技術發(fā)展與護理教育的滯后 隨著醫(yī)療護理專業(yè)技術的高速發(fā)展，大量高新技術與新儀器的引入，使護理技術的復雜程度提高，護生進入臨床后發(fā)現所學技能與臨床實際操作存在一定差距，許多儀器設備說明是英文，護生必須經過培訓才能逐步熟悉。護生極有可能違反技術操作規(guī)程或因操作不嫻熟而導致操作失誤引起不良事件的發(fā)生。在校學習過程中，有些理論課教師已長年脫離臨床，對臨床護理技術的新進展了解甚少，出現理論與實踐脫節(jié)，護理教育存在嚴重的滯后性。學校教育與醫(yī)院培訓的脫節(jié)亦是護理風險的高危因素，學校護理教育中極少提及護理風險發(fā)生后該如何處理，而醫(yī)院護理管理者對護理風險管理只針對在職護士，而忽視對護生的管理與培訓。調查發(fā)現，無論實習前還是實習后，護生對重大意外傷害事故護理急救程序、病人突然發(fā)生猝死應急預案及程序、發(fā)生護理差錯時的上報程序3項了解程度最低。

3．1．3 護生風險意識淡薄與病人維權意識增強 護生往往是承擔護理風險的高危人群，這主要由于護生風險意識淡薄引起。近年來，醫(yī)療事故及差錯中，有10%源于實習護士。大多數護生在臨床實踐活動中，對自身的安全及病人的生命安全等均缺乏足夠的重視［2］。對于經驗不足、技術不熟練，處于是非和風險最頂端的實習護生來說，其抗風險能力顯然較臨床在職護士弱［3］，但是他們面臨的法律規(guī)定的風險承擔責任并沒有因此而減輕。護生雖接受過法律知識學習，但對規(guī)章制度的了解有限。調查顯示，無論是實習前還是實習后護生對各種法規(guī)的了解程度均低，分別為（2．320±0．174）分、（2．402±0．247）分，二者比較差異無統計學意義。但隨著社會法制化的進程，病人的法律意識覺醒，維權意識逐步增強。在醫(yī)患關系越發(fā)緊張的當今，護生不經意的一舉一動，一言一行都極有可能侵犯病人的權益，如暴露性操作未進行遮擋，侵入性操作沒有履行告知義務或告知技巧不當，告知質量不高或態(tài)度欠佳均可能產生護理風險事件。

3．1．4 護理人力資源不足與護生違規(guī)獨立操作 人力資源配備的不足等給病人帶來安全隱患，尤其是護理人力資源不足，常常是引發(fā)護理風險的重要間接因素。臨床一線護士數量少，護士人力配置不能滿足病人護理需求。由于人力資源的不足，本應在帶教老師監(jiān)督下完成護理操作的護生，往往脫離老師監(jiān)管，護生違規(guī)獨立操作成為普遍現象。護生由于缺乏經驗，對病情發(fā)展缺乏預見性，易導致不良事件的發(fā)生。例如上夜班時，對病人的觀察不到位，或因害怕影響值班醫(yī)生睡覺，而未及時喊醒醫(yī)生對病人進行相應處置，而引起護理風險事件。世界衛(wèi)生組織（WHO）有關資料顯示，3．7%～16．6%的住院病人曾經發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中35%～50% 的不良事件是可以避免的［4］。人力不足及護理管理的缺失是風險事件居高不下的主要原因。

3．1．5 風險管理不嚴與護理安全文化的缺失 臨床上雖然有各項規(guī)章制度，但是風險管理措施不力［5］；未對存在護理安全隱患的環(huán)節(jié)進行有效管理干預。護生對職業(yè)防護知識的了解程度不高，我國傳統教育多年來一直強調的是奉獻精神，尤其是醫(yī)療行業(yè)，對護理人員的職業(yè)暴露和自我防護問題一直沒有得到應有的重視。調查結果顯示，護生對血液或體液污染的針頭刺傷后常見處理措施有關知識十分匱乏，對有毒化學藥品、細胞毒性藥物、放射物質的防護意識薄弱，防護知識缺乏。護生還未形成自我職業(yè)保護意識，醫(yī)院缺少一種以講安全為榮，講安全為耀的護理職業(yè)氛圍，護理安全文化缺失嚴重。

3．1．6 社會客觀因素及護生個人主觀因素 看病難、看病貴等客觀因素是引起社會對醫(yī)院及醫(yī)護人員不滿的主要原因，病人及家屬由于住院費用較高、住院治療效果不滿意及有的病人和家人個人素質較差，對醫(yī)院懷有不滿情緒。病人對醫(yī)護人員的理解和信任度降低，在就醫(yī)時對醫(yī)護人員服務稍有不滿就會引起投訴和糾紛。護生屬于護理級別中最低的一級，也是病人及家屬直接發(fā)泄不滿的對象。因此，護生受到的非難也較多。大多數護生是90年代出生的獨生子女，自尊心強，個性十足，服務態(tài)度往往隨心情變化而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，極易與病人及家屬發(fā)生沖突。護生在實習階段的沖突矛盾使護生的專業(yè)思想產生動搖，對護理行業(yè)失去信心，增加了護理專業(yè)的不穩(wěn)定性。這也是許多高學歷護生流失快、留用難的重要原因。

3．2 開展護理風險教育的思考 調查發(fā)現，有85．0%的實習后護生認為有必要開設護理風險教育課程，而只有5．5%的實習前護生認為有必要在實習前開設護理風險教育課程，究其原因，實習后護生在臨床上已接觸過許多觸目驚心的風險事件，從意識上已具備預防風險的本能，相對于未參加臨床實習的護生，實習后護生對護理風險教育需求迫切，愿意接受法律教育、臨床操作風險、職業(yè)防護風險知識內容的學習。護理發(fā)展，教育先行，在當前緊張的醫(yī)療關系的前提下，開展護生的護理風險教育，使他們具有風險意識，初步具備識別、預防、處理風險的能力，學會起碼的職業(yè)保護常識，護理教學承擔著義不容辭的責任。

3．2．1 護理專業(yè)特色的法律知識學習 目前，大多數護生的法律教學歸屬于公共基礎學科，即與其他專業(yè)學生一樣學習法律基礎，課程設置缺乏專業(yè)特色和深度。尤其缺乏那些最新頒布的法規(guī)、條例，護生所學的法律知識與臨床實際脫節(jié)，不能滿足臨床護理工作的根本需要。部分護生學習法律知識也只是為了應付考試，這對其今后的臨床工作極為不利。護理人員只有在從事臨床護理工作之前，具備較為完善的與護理有關的法律知識，才能減少護理糾紛，降低對病人的傷害［6］。因此，在護理風險教育過程中應為護生提供與護理專業(yè)配套的法律知識及其他護理風險知識，如《醫(yī)療事故處理條例》《護士管理辦法》及《護士條例》《醫(yī)療風險防范》《醫(yī)院感染》《侵權責任法（草案）》《醫(yī)療文件管理辦法》等。通過介紹國內外醫(yī)療糾紛處理的典型案例將法律法規(guī)與臨床實踐相結合。此外還可以歷年護理風險事例進行總結，提取典型進行分析，組織護生討論、總結，提出解決與防范途徑，提高護生風險意識與自我保護意識，為創(chuàng)造和諧的護患關系，避免糾紛，幫助護生適應臨床實習及工作打下良好基礎。

3．2．2 營造護理安全文化氛圍，預防護理風險 對實習護生建立非懲罰性護理風險事件報告制度，負責實習管理的教師對護生的風險呈報進行匯總與統計，對護理風險發(fā)生的概率、風險事故的危害程度進行評估，與醫(yī)院護理工作者共同營造護理安全文化氛圍，提高護生的風險意識。激發(fā)護生的創(chuàng)造能力與評判性思維，開展創(chuàng)新思維，另辟蹊徑預防、解決臨床中存在的護理風險，如制作標志、溫馨提醒防止病人墜床、防止病人滑倒。讓實習護生熟記護理風險事件的匯報流程與相關處理方案。同時亦可以通過分科的形式介紹具體科室存在的護理風險，或以分類的形式介紹護理風險（如臨床操作類、設備管理類、職業(yè)防護類、護患沖突類等），使護生能預防護理風險，一旦風險發(fā)生亦能臨危不懼，提高自身化解處理風險能力。

［1］ 王仙園．護理管理學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：160－161．

［2］ 王荷，張菊秀．護生安全意識的調查分析［J］．家庭護士，2007，5（3C）：8－9．

［3］ 孫苗芳，黃家懿，姚文．實習護生法制觀念和職業(yè)安全意識的調查［J］．護理學雜志：綜合版，2007，22（11）：57－58．

［4］ Killingsworth J．WHO全球患者安全聯盟［J］．中國醫(yī)院，2005，9（12）：2－3．

［5］ 張愛軍，張艷梅．臨床護理風險相關因素及防范［J］．現代預防醫(yī)學，2007，34（15）：2998－3000．

［6］ 朱瑞芳，韓世范，趙紅梅．我國護理本科生相關法律課程設置與法律知識需求的研究進展［J］．護理管理雜志，2008，8（1）：28－32．