高校臨床醫學（全科方向）學生實踐教學改革研究

李波

2010年，國家六部委印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊建設規劃》，這對高校醫學教學既是一個契機也是一個挑戰；而實踐教學在醫學教學中又占據極為重要的地位；我校自2008年開始招收臨床醫學（全科方向）本科生以來，在實踐教學方面做了一些改革和嘗試，但是仍然存在不少問題。就我院全科醫學生實踐教學現狀，提出一些改進策略，以期全面提高全科醫學生實踐能力。

高校 全科醫學生 實踐教學 改革

2010年3月，國家發改委、衛生部等六部門聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊建設規劃》，規劃中指出：到2020年通過多種途徑培養30萬名全科醫生，基本滿足“小病在基層”的人才資源要求。這對目前高校醫學教育來說，既是一個契機，又是一個挑戰。高等醫學教育如何培養出一批合格的全科醫生，就成為目前教學改革的重點。

而實踐教學在整個醫學教育中處于極為重要的地位，無論一個醫學生的理論知識學得如何精湛，如果實踐能力較差，是無法成為一名好醫生的。而過去的醫學高等教育的實踐教學多是“以疾病為中心”進行的，這與全科醫學的“以人的健康為中心”的服務理念完全不同，因而如何培養全科醫學生的實踐技能，使其畢業后成為一個合格的全科醫生就更值得我們研究和思考了。

我院自獲批為衛生部專科醫師（全科醫學科）培訓試點基地、重慶市全科醫師規范化培訓基地以來，積極承擔起重慶市全科醫師的培訓任務，在理論教學和臨床、社區培訓方面有較大的優勢。自2008年起招收臨床醫學（全科方向）本科生，于2010年始先后承擔有重慶市全科醫生骨干培訓、全科醫生轉崗培訓、全科醫師規范化培訓等專項資金資助項目等。同時，在培訓過程中，支持和幫助全市28家單位的全科醫學實訓基地建設和教學能力提升，為今后重慶市的全科醫學人才培養工作起到了極大地推動作用。

一、我院臨床醫學（全科方向）學生實踐教學現狀

1.全科醫學的教學設備投入不足

我院自成為重慶醫科大學附屬醫院以來，不斷加大了硬件設施地投入。目前，占地400余平方米的中心實驗室已正式投入使用，是渝西地區規模最大、實驗設備最為齊全、先進的醫學科研實驗室，2011年成為“永川區醫學實驗中心”，并與重慶文理學院聯合成立“重醫永川醫院-重慶文理學院微納米技術與轉化醫學聯合實驗室”。目前來講，硬件設施比較完善，但是我們也注意到，我院投入重點主要是為搞研究所用的實驗室，主要用于本院課題組成員及在讀研究生使用，在全科醫學生的本科教學中使用頻率較少，專門用于教學的實驗室投入不足。

2.教學內容、實驗內容等與崗位要求有部分差距

全科醫學教育在我國的起步相對較晚，目前高校全科醫學生的教學內容普遍存在著重理論、輕實踐的問題。我院的全科醫學教育也是采用四年在校理論學習，最后一年臨床實習的教學模式，在校學習期間，主要為系統的理論知識的學習，相關實驗也多是為了驗證理論知識。而對于社區工作所需要的相關實驗和實際操作技能的訓練較少，學生在校學習四年后，實際操作技能普遍較差，很多全科醫學學生，在實習階段一邊重新學習實踐基礎知識，一邊進行臨床實習和操作，導致學生實踐能力提高緩慢，實踐學習效果較差。并且許多學生感覺全科醫生學習的理論知識太多，臨床中容易忘記。醫院實習的科室均為專科為主，沒有全科醫生的角色體驗。

3.實踐教學師資以醫院的臨床教師為主，缺乏專業的全科醫學教師，師資隊伍整體水平參差不齊

我院的全科醫學生實踐教學的師資主要有兩部分組成，一是本院相關科室的臨床醫生，二是全科社區基地的教師。相比較而言，本院的臨床帶教教師的學歷以及水平較高，在理論和科研等方面占有優勢，但是他們大都是傳統的臨床專業，多數人對全科醫學缺乏必要的了解，不能用全科醫學的思維指導學生，因而不利于全科醫學生的綜合實踐能力的提高。而全科社區基地的帶教教師雖然基層工作經驗豐富，但是普遍存在著學歷較低，對全科醫學缺乏系統性的認識和學習，同時也缺乏相關帶教經驗。

4.社區實踐基地建設不夠完善，臨床實習面臨的問題多

（1）社區實踐基地建設不完善，學生多數時間仍然在綜合性醫院進行實習

臨床實習是醫學生從學校走向工作崗位的一個重要過程，而對于全科醫學生來說，到社區實踐基地去實習也就成為了必不可少的過程，然而我們在調查中發現，全科醫學生在最后一年實習期間，大多數時間和其他臨床醫學生一樣在綜合性醫院進行科室輪轉，而只是有少數時間是到社區進行實踐，這就使很多全科醫學生掌握的實踐技能與工作需要不相符。

（2）學生本身觀念未轉變，也影響了臨床實習階段的實踐技能訓練效果

調查中我們還注意到，很多全科醫學生當初報告本專業的時候，是看到國家對于全科醫生的相關政策優越，但是經過學習，在最后一年面臨工作選擇時，卻發現與理想有一定差距，很多全科醫學生仍然希望到大城市、大醫院去工作，其中很多人為了換專業選擇考研；也有學生到處找關系希望到綜合性醫院的專科工作；甚至部分學生放棄醫學，選擇報考公務員或到藥企工作，等等，這些都必然影響到全科醫學生的實習效果，不利于實踐技能的掌握。

二、提升全科醫學生實踐教學效果的策略

1.加大前期思想教育，提高全科醫學生思想認識

全科醫學的發展是我國目前醫療模式的改革的需要，培養一支高素質高能力的全科醫學人才也成為目前高等醫學院校的一項重要任務。但是目前，很多經過多年5年培養的全科醫學生最后卻轉專業甚至轉行業，真正成為全科醫生的人卻非常少。因此，學生在校期間，學校以及教師應該培養學生熱愛本專業、并且讓其看到本專業的重要性以及未來的良好發展就至關重要。除此之外，使學生了解甚至接觸國外先進的全科醫學教育理念以及工作模式，使學生從思想上轉變認識也是早期思想教育的重要內容。

2.根據學科特點，調整和改進全科醫學生實踐教學模式endprint

首先，學生在校期間應開設相關的實驗課程，將現有的反復驗證性實驗內容調整為與全科醫學工作性質相關的實驗課程，并改進相關的教學方法，如采用情景模式教學法等能夠激發學生學習興趣的方法。

其次，要將社區實踐內容貫穿學生學習始終，從社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、到市區社區衛生服務中心、疾病預防控制中心等各級各類社區實踐中心融合到學生在校的全部時間中來，使學生能對未來的工作模式有一個全面了解，構建全科服務理念；同時也能使學生在不斷的社區實踐中，逐步掌握全科醫生需要的各項基本實踐技能。

最后，在學生最后一年的實習中，除了前期在綜合性醫院進行科室輪轉之外，在后4～8周的時間，讓學生回到社區實踐基地中，讓學生運用所學知識，以一名全科醫生的標準單獨進行工作，從而檢驗學生的最終學習效果，這幾周的時間，學校也可以用來作為最終的考核，考核該生是否能夠成為一名合格的全科醫生。

3.通過培訓等方式逐步建立起合理的帶教師資隊伍

實踐教學的師資主要包括三個方面，一是學校的實踐實驗課教師；二是綜合性醫院的兼職帶教教師；三是

自主探究，對學習的內容有了一定的輪廓，為進一步聽講學習打下了基礎。

生命科學是一門實踐性很強的學科，有些內容僅靠課堂講解，學生沒有感性認識會覺得內容枯燥不易理解。為了加深對講授內容的理解，激發學生學習生命科學的興趣，增強實踐環節教學是非常必要的。實踐環節考慮非生物專業學生的基礎知識和動手能力，要遵從科學性、趣味性和與實際生活的貼近性。比如在課堂講授快結束時，可以安排學生參觀生科院動植物標本館、科學試驗園，充分利用當地資源，組織學生到當地的制藥廠、食品加工廠、高新生物技術研發基地參觀一些產品的研發和生產過程，使學生對涉及的生產過程有個形象具體的感性認識。另外，根據非生物類專業本科生生物學基礎知識、實驗基礎和動手能力的不同，以及教學要求的不同，從認識生命、認識生命科學、初步學習生物學基本實驗技術等不同層面的教學目標出發，讓學生參加或參與生命科學學院、棉花生物學國家重點實驗室和生態學重點實驗室的科研實驗，從普通生物學、遺傳學、細胞生物學、生物化學和分子生物學等不同學科中各選一個難易適中且趣味性強的實驗項目進行參觀實習，讓學生充分體會生命科學的趣味和奧秘。

課程考核方面，要改變傳統考核方式和形式單一，考核時機不靈活，頻率較少，難以調動學生學習的主動性和積極性等問題。首先，應采取多種考核方式以檢測和考查學生對生命科學知識的理解程度，盡可能采取開卷考試、寫小論文、生物案例分析等多種形式進行考查，從而提高學生運用生物學綜合知識分析問題、解決問題的能力，充分調動學生平時學習的積極性和主動性，鍛煉和提高學生的綜合素質。其次，通過論文與報告相結合的作業方式加強對學生平時成績的考核。在每部分內容講授結束后，要求學生作業以論文的形式進行上交，報告的形式進行總結。論文的內容主要是對該部分內容中自己感興趣的知識點進行總結和分析。這樣可以考察學生上課時的聽課情況，進行平時成績的評定。最后，強化綜合評價的科學性和規范性。在考核內容方面，應體現知識的應用性，知識與能力的結合；在試題的題型方面，無論是客觀題還是主觀題，都應使學生在解題時有對知識的深層理解和對知識分析比較、融會貫通的過程，有意識地培養學生的創新意識和創新能力。另外，要制定比較完備的課程考核體系，并依此體系進行考核認定。應注重平時出勤率、課堂提問或小組討論、平時作業的考核。這樣，也從另一個方面避免了少數學生平時不學習，通過考前突擊準備，獲得較高的分數，從而導致評價不合理的情況發生。

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