非基藥招標采購競價中劑型分組規則研究

尹明芳，陳 蕾，羅興洪，董經昕，陳永法

1江蘇省藥品集中采購中心，南京 210008；2中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198；3江蘇先聲藥業有限公司，南京 210042

1 研究背景、意義與技術路線

1.1 研究背景

非基藥招標采購工作與基本藥物招標采購一樣，對規范藥品購銷行為、糾正藥品購銷環節中的不正之風、逐步建立起比較完善的藥物供應保障體系，為人民群眾提供安全有效、質量良好、價格合理、供應及時的藥品意義重大。隨著衛生部等七部委《醫療機構藥品集中采購工作規范》（衛規財發〔2010〕64號）、《藥品集中采購監督管理辦法》（國糾辦發〔2010〕6號）等文件的發布，各省也于近兩年陸續開啟了新一輪的非基藥招標采購工作。

而在非基藥的競標環節，與各省對質量層次劃分的研究力度相比，劑型分組規則的研究尚未受到重視，相關研究鮮見，藥品分組結果的科學性與合理性有待進一步考察。例如，部分省份的劑型分組規則規定片劑中泡騰片、分散片分開分組，口頰片、口腔貼片和口腔粘附片均單獨分組。如此充分的劑型分組規則有利于充分考慮不同劑型產品的藥學性質差異，為臨床使用提供了更多選擇。但是，盲目充分的劑型分組也將引致現實問題，如生產企業為了在競價分組中減小競爭壓力或提高產品價格而申報非常規劑型，此種劑型與常規劑型相比，對患者意義不大，反而將增加患者費用負擔。同時，研發此種所謂“創新”的獨特劑型，將嚴重浪費本已有限的醫藥資源。相反，劑型組合并強度過大也將導致創新能力受阻等一系列問題。

因此本研究認為，各省招標采購競價中劑型分組規則的制定需建立在嚴謹的科學論證基礎上，通過深入研究非基藥招采競價中劑型分組規則，尋求出更為科學、合理的分組平衡點。

1.2 研究意義

本研究將通過對各省非基藥招采競價中劑型分組規則的研究，以期協助我國藥品集中采購部門在新一輪非基藥招標采購過程中有效把握藥品競價分組規則，科學、合理地劃分競價組，同時充分結合藥品生產、流通配送、藥品使用等各利益相關方在藥品集中采購中的綜合效益，建立起統籌兼顧、原則分明，便于操作的評審規則，最終保障藥品生產、采購、供應、使用各環節的質量、價格、分配等工作效果，從而有助于本套非基藥招標采購規則在科學、合理、嚴謹的研究基礎上，為各省新一輪非基藥招采工作提供理論依據與參考，并最終達到以下意義：

①有利于控制藥品費用，合理減輕患者經濟負擔；

②有利于肅清投機企業，營造更為公平的競爭環境；

③有利于節約有限資源，鼓勵臨床需要的真正創新研究。

1.3 技術路線

本研究的基本思路為：首先，統計分析全國非基藥招采競價中劑型分組總體現狀，并對各省招采文件中劑型分組情況進行橫、縱向比較，分析當前各省非基藥招采劑型分組存在的問題；第二，參考借鑒基藥劑型遴選與分組原則，并通過文獻研究、德爾菲法等方法設定非基藥招采劑型分組應遵循的原則，利用層次分析法對各原則的相對重要性進行排序，為劑型分組方案研究提供原則指導；第三，在分組原則的指導下研究出劑型分組草案，并詳細闡明各類分組的理論依據；第四，對非基藥招采競價中其他藥品分類規則進行探討；第五，通過專家座談、企業意見征求等方法征詢各方對本草案的意見與建議，在此基礎上形成非基藥招采競價中劑型分組最終方案（技術路線見圖1）。

2 各省非基藥招采競價中劑型分組現狀及分析

2.1 總體現狀

圖1 研究技術路線圖

2.1.1 劑型分組數量較多目前，各省非基藥招采除福建“八標”的劑型分組數量為23組外，其他省份的劑型分組數量均在40組以上，一些省份的劑型分組數量甚至超過80組，有的達到上百組，如河南2010年省標中的劑型分組數量達到123組，可見，各省非基藥招采劑型分組數量普遍較多（詳見表 1）。

2.1.2 劑型分組種類齊全各省非基藥招采劑型分組種類基本涵蓋了2010版《中國藥典》一部、二部、三部《制劑通則》中涉及的劑型，種類較為齊全。其中，一部中藥劑型共分為26大組、56小組；二部化藥劑型共分為21大組、71小組；三部生物制品劑型共分為12大組、33小組。

2.2 橫向比較

本部分以2010版《中國藥典》制劑通則中的藥物劑型大類為組別，對每組劑型各省最新非基藥招采文件中分組現狀進行橫向比較。其中，重點就2012年衛生部衛生發展研究中心發布的19省采購金額前200位的1515種藥品品規中涵蓋的藥物劑型進行各省分組情況比較，并結合各劑型的藥學特點分析了各省如此分組的原因[1-3]。

這20種劑型分別為滴丸劑、合劑、混懸劑、膠囊劑、顆粒劑、凝膠劑、片劑、氣霧劑、溶液劑、乳劑、軟膏劑、散劑、栓劑、糖漿劑、貼膏劑、丸劑、吸入劑、洗劑、植入劑和注射劑。其中，滴丸劑、合劑、凝膠劑、溶液劑、栓劑、糖漿劑、貼膏劑、洗劑等八種劑型各省分組規則較為一致：基本將滴丸單獨分組；將合劑、溶液劑和糖漿劑歸入口服溶液劑組；將凝膠劑與乳膠劑合并為一組；將栓劑按給藥部位劃分，均單獨分組；將貼膏劑歸入普通貼劑組；將洗劑歸入外用溶液劑組。而混懸劑、膠囊劑、顆粒劑、片劑、氣霧劑、乳劑、軟膏劑、散劑、丸劑、吸入劑、植入劑和注射劑等劑型各省分組規則則差異較大。

2.3 縱向比較

目前，全國已有不少省份啟動了新一輪的非基藥招標采購工作，如安徽、廣東、海南、湖北、湖南、新疆、甘肅等。與舊版招采規則相比，這些省份的新版文件劑型分組規則均有所變化，主要體現在以下兩點：

第一，部分劑型的合并分組。新版文件劑型分組規則中，各省普遍嘗試合并劑型。一些省份動作幅度較小，僅限于合并個別劑型，如湖北2011年省標、安徽2012年縣級標、廣東2013年非基藥標中均將緩、控釋劑型進行合并，控釋片、控釋膠囊（含雙釋膠囊）、控釋顆粒劑不再單獨分組；少數省份劑型組合并力度較大，如海南省的劑型分組數量從2009年省標的107組合并降至2012年非基藥標的55組。

表1 2009～2013年間各省非基藥招采文件中劑型分組數量統計

第二，個別劑型的單獨分組。部分省份將個別劑型由原規定中的合并分組改為單獨分組，但與合并劑型相比，這種變動幅度較小，如湖南2013年省標將合并在蜜丸中的大蜜丸（含蠟丸）單獨成組。

2.4 存在問題

2.4.1 劑型分組過細或致中標價格抬升，并成注射劑濫用現象推力之一根據統計結果，目前全國部分省份的劑型分組數量在80組以上。過細的分組規則為投標企業創造了投機空間，良性市場競爭減小，藥品中標價格無形中抬升，而這將最終轉化為患者更為沉重的費用負擔。以凍干粉針劑為例，同品種、同規格的凍干粉針劑，2012年湖南省的中標價格普遍高于同年份湖北省的中標價格，如40 mg注射用奧扎格雷鈉，在湖北省由某公司生產的該產品2012年的中標價格為7.66元/支，而在湖南省由湖南某公司生產的該產品同年份的中標價卻為13.91元/支，幾乎為湖北省中標價的兩倍。這種價格差別與兩省份各自劑型分組規則不無關系。湖北省將凍干粉針與普通粉針、溶媒結晶粉針歸入一組，而湖南省則將凍干粉針劑單獨分組。因此，湖南省更為充分的劑型分組規則或使企業競爭壓力減小，最終間接推動藥品中標價格抬升。另外，這里還可能存在地方保護的問題。

此外，過于充分的劑型分組規則可能也是注射劑濫用現象的推力之一。根據衛生部衛生發展研究中心的統計，2012年19省采購金額前200位藥品中，各省注射劑采購金額基本占一半以上，平均占比68.84%，部分省份注射劑采購金額占比甚至高達90%（見圖2）。本研究認為，注射劑濫用問題的突出，各省藥品招采注射劑分組過于充分可能也是其背后推力之一。

圖2 2012年19省藥品采購金額前200位品規中注射劑采購金額占比

2.4.2 劑型合并強度過大或使企業受到較大沖擊，催生藥品質量隱患劑型分組過細固然帶來問題，而合并劑型強度過大也非無后顧之憂。劑型組合并強度過大將大大影響產品中標概率，在激烈的競爭壓力下，廠家為取得競標的最終勝利有時不得不依靠降價殺出一條血路，中標價格一壓再壓，甚至出現低于一般成本價的超低價格，從而催生出藥品的質量隱患。

例如，根據福建“八標”的劑型分組規則，咀嚼片合并入口服常釋劑型組中，不單獨分組。在此分組規則下，2011年度福建省藥品集中采購中標結果中，由某公司生產的0.5 g、24片/盒的鋁碳酸鎂咀嚼片以僅僅6.95元/盒的價格中標；而同樣由該企業生產，同規格、同包裝的鋁碳酸鎂咀嚼片在江西的中標價卻為10.80元/盒，福建中標價格較之江西下降了35.65%。中標價過低將影響企業研發生產的積極性，使其進入普通劑型、低價格、低品質的惡性循環中，嚴重不利于我國制藥業的發展。

2.4.3 兒童劑型缺乏，較少得到藥品招采劑型分組規則的關注兒童劑型缺乏是國內長期存在的問題，在一些地區醫院中兒科可選擇的劑型甚少。資料表明，在我國3500多種藥品中，兒童專用品種僅有約60種（含中成藥），僅占藥品品種數的1.52%左右[4]。不少醫療機構開具兒童處方時更多是將成人劑型藥物進行分割、酌情減量后給兒童使用。在此過程中，諸如膠囊劑、腸溶包衣制劑，緩、控釋制劑的精心設計也被無情破壞，甚至反致用藥不良事件的發生。

而作為藥品招采文件中的劑型分組規則，本身即肩負著科學合理劃分競價產品組別、營造公平競爭環境、合理控制藥品費用、鼓勵真正意義上的創新研發的使命，因而劑型分組規則也應當關注到兒童劑型缺乏的問題，通過規則設置以鼓勵兒童劑型的創新研發與生產，最終惠及數以兩億計的祖國花朵。值得注意的是，目前已有少數省份在其藥品招采劑型分組規則設計中關注到了該問題，如廣東省即在其2013年出臺的非基藥招采文件中規定兒童劑型將單獨劃分競價組。

3 非基藥招采競價中劑型分組原則設定

為更加科學、合理地劃分非基藥劑型組別，本研究在借鑒基本藥物劑型遴選與分組原則的基礎上，通過德爾菲（Delphi）專家咨詢法確定非基藥招采競價中劑型分組應遵循的相關原則，為劑型分組提供方向與指導；同時，將對各原則的相對重要性進行排序，為各原則適用發生沖突時優先原則的選取提供依據。

3.1 基本藥物劑型遴選與分組原則借鑒

研究中分析了WHO與我國基本藥物劑型遴選與分組原則，并將我國各省份基本藥物招標采購中劑型分組方案進行了統計分析，結果發現，基本藥物劑型遴選與分組基本遵循以下幾點原則：①防治必需，通常選擇常見的劑型；②安全有效，質量穩定，不良反應少，有臨床治療優勢的藥物如具有可減少服藥頻率、提高患者依從性、提高治療效果等優勢的藥物，可以選擇特殊劑型；③藥物可及，考慮藥物的價格及可獲得性，其中價格的可承受性包括生產方、銷售方和第三方支付三方面，成本效益比是遴選中考慮的關鍵因素；④使用方便，便于獲得原輔料，便于運輸、貯藏，并可在使用時提高患者依從性，在醫療機構、零售藥店可方便獲得所選藥品；⑤充分考慮中藥特色劑型，有效發揮中藥及其他民族藥的作用[5-6]。

3.2 非基藥招采劑型分組原則設定指導思想

結合以上研究，非基藥招采劑型分組原則設定應當遵循以下指導思想：①滿足臨床需求；②考慮各劑型藥學特點；③綜合參考各省劑型分組情況；④參考基藥劑型分組思路。

3.3 非基藥招采劑型分組原則初步研究結果

根據非基藥招采劑型分組原則設定指導思想，本研究得出了非基藥招采劑型分組原則的初步設定結果（見表2）。

表2 非基藥招采劑型分組原則初步研究結果

3.4 德爾菲（Delphi）專家咨詢及最終原則設定

3.4.1 專家的選擇由于本研究內容涉及臨床醫學、藥學、管理學等學科，利益相關者包括患者、醫療機構、藥品生產企業、藥品監管機構等主體，因此，本次咨詢的專家包括了：①從事臨床或藥事工作10年以上，具有中級以上職稱的醫療機構臨床醫師、藥師；②從事藥事管理工作10年以上，具有中級以上職稱的藥事管理、行政管理人員；③從事藥品生產相關工作10年以上的醫藥企業相關人員。專家人數方面，一般情況下，咨詢結果的精確度與參加咨詢的人數呈函數關系，在一定范圍內精度隨著人數的增加而不斷提高[7]。2014年5月，本研究共選取13位具有高級職稱和相當職務的專家參與本次研究。

3.4.2 咨詢方法本研究采用德爾菲（Delphi）專家咨詢問卷進行意見咨詢，請專家就初步擬訂的原則及細化標準進行重要性評定，并說明對各指標的判斷依據和熟悉程度（重要程度、判斷依據、熟悉程度的量化值見表3）。

表3 指標重要程度、判斷依據、熟悉程度量化表

問卷的統計分析采用SPSS16.0統計軟件進行數據錄入與分析，對參與咨詢的專家積極性、權威程度進行評價，并計算各項原則的算術平均值、滿分頻率及變異系數。其中，用于判別的參數包括：①專家的積極系數；②專家權威程度；③專家意見的集中程度；④專家意見的協調程度[8]。指標篩選方面，采用界值法篩選指標。本研究中，滿分頻率、算術均數、變異系數三個尺度均不符合要求的原則將予以剔除。

3.4.3 專家咨詢結果專家咨詢結果統計分析表明，大多數劑型分組原則初步研究結果符合專家意見，但是，“兼顧成本與效益”原則中的“該劑型是否更為環保”沒有通過界值法檢驗，予以剔除，最終分組原則設定結果見表4。

表4 劑型分組原則專家咨詢結果

3.5 非基藥招采劑型分組原則相對重要性排序

3.5.1 研究方法首先，本部分采用專家咨詢法征求了11位專家對非基藥招采劑型分組各原則相對重要性的排序意見；第二，采用層次分析法對劑型分組原則重要性排序結果進行統計分析，并得出各原則的相對重要性排序結果。

3.5.2 調查結果

①建立評價層級圖

目標層為非基藥競價中劑型分組方案；準則層為劑型分組五大原則，即臨床必需、使用方便、安全有效、兼顧成本與效益、充分考慮傳統藥特色劑型；方案層為各劑型分組情況（評價層級圖見圖3）。

②權重計算及一致性檢驗

本研究將五大原則兩兩比較矩陣設計成問卷，由專家分別對“防治必需C1、使用方便C2、安全有效C3、兼顧成本與效益C4、充分考慮傳統藥特色劑型C5”五大原則進行兩兩比較，建立判斷矩陣。將各專家的判斷結果輸入軟件進行計算，各原則權重及一致性檢驗結果如表7所示。其中，11位專家全部通過了一致性檢驗，問卷有效率為100%。

③劑型分組原則相對重要性排序結果

圖3 非基藥招采劑型分組原則評價層級圖

表5 非基藥招采劑型分組原則權重計算

對通過一致性檢驗的專家意見，采用算數平均法綜合，得到各劑型分組原則的綜合權重。結果顯示，防治必需C1、使用方便C2、安全有效C3、兼顧成本與效益C4、充分考慮傳統藥特色劑型C5的綜合權重分別是0.2488、0.1452、0.3144、0.1409和0.1507。因此，各原則的相對重要性排序依次為：安全有效＞臨床必需＞充分考慮傳統藥特色劑型＞使用方便＞兼顧成本與效益。

4 非基藥招采競價中劑型分組草案設計及意見征詢

在劑型分組原則的指導下，本部分首先通過理論分析設計了非基藥招采競價中劑型分組草案；其后，通過專家座談、企業意見征求等方法征詢了各方對本草案的意見與建議，在此基礎上形成非基藥招采競價中劑型分組最終建議，并詳細說明了各劑型的分組理由。

4.1 專家座談

課題組充分利用中國藥科大學豐富的藥學專家資源，就藥學、中藥學、藥劑學、生物制藥、微生物學等領域的相關難題向有關專家進行咨詢。同時，課題組還在江蘇省藥品集中采購中心的組織下，與醫療機構藥劑科專家、企業招采研究人員等進行了座談，聽取了他們關于劑型分組方案的意見。

4.2 企業意見征求

課題組利用第三屆藥品集中采購與使用管理高峰論壇的契機，以調查問卷的形式對44家來自全國的醫藥企業招投標管理人員征求了意見，其中27家為外資企業，17家為國內企業。同時，所調查的44家企業中，主打化學藥品的企業居多，生產生物制品和中藥的企業較少；主打產品為傳統劑型的企業居多，新式劑型的生產企業較少。調查中，認為劑型分組數量應控制在 40～60 組、60～80 組、80～100 組的企業均較多。

5 結 論

基于以上研究，課題組提出了非基藥招標采購競價中劑型分組規則的最終建議。本次建議共將劑型劃分為28個大組，59個小組，從數量上看，略少于全國平均分組數量（各省劑型分組平均數量為67組）；從種類上看，除各省普遍包含的劑型種類外，本套規則還納入了一些特殊劑型，如蠟棒、宮內節育系統、炙劑等，種類齊全。此外，課題組還研究了同劑型不同規格及其他藥品分組規則，并與劑型分組規則一起形成了一整套藥品分組規則建議。另外，由于前期研究中亦參考了基本藥物劑型遴選與分組思路，因此，本次劑型分組建議可不僅限于在非基藥招標采購中適用，也可在不區分基本藥物與非基本藥物招標采購時，為藥品招采的劑型分組提供參考。

[1]崔福德.藥劑學 [M].第7版.北京：人民衛生出版社，2011.

[2]陳 晶.藥物制劑技術 [M].北京：化學工業出版社，2013.

[3]潘金火.中藥藥劑學[M].第2版.北京：中國醫藥科技出版社，2013.

[4]孫建中，孫美霞.淺談小兒用藥劑型現狀[J].山東醫藥工業，2002，21（1）：29.

[5]WHO.The selection of essential drugs:report of the WHO expert committee(WHO Technical Rrport Series)685[R].Gevena:World Health Organization,1983.

[6]李 遠，黃 璽.我國基本藥物遴選原則及遴選方法淺析[J]. 中國藥房，2013，24（12）：1057-9.

[7]高 強.北京市某醫院門診醫療服務系統衛生資源配置研究[D].安徽醫學，2013.

[8]王春枝，斯 琴.德爾菲法中的數據統計處理方法及其應用研究[J].內蒙古財經學院學報（綜合版），2011，04：92-6.

[9]我國各省市藥品集中采購方案[Z].