微創(chuàng)小切口術(shù)式在閉合性橫行髕骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值

余 建

(長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院 骨科 河南 許昌 461500)

髕骨骨折是骨科常見(jiàn)骨折類型，近年來(lái)髕骨骨折的發(fā)生率也一直呈上升趨勢(shì)［1］。臨床中目前積極推廣微創(chuàng)治療理念，以微創(chuàng)小切口手術(shù)為代表的內(nèi)固定治療對(duì)髕骨骨折有較好效果，在臨床中已得到驗(yàn)證。為研究微創(chuàng)小切口術(shù)式在閉合性橫行髕骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值，本文特選取閉合性橫行髕骨骨折患者25例作為研究對(duì)象，臨床治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2014年1月間在長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的閉合性橫行髕骨骨折患者25例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X 線片提示為閉合性橫行髕骨骨折，排除干擾因素，簽署治療同意書。25例患者中男性15例，女性10例，年齡18～57 歲，平均年齡(36.7±3.1)歲，受傷原因?yàn)榻煌▊⒁馔鈧嬄鋫龋鶎匍]合性骨折，左側(cè)受傷患者13例，右側(cè)受傷患者12例，受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～5 d，平均(1.2±0.4)d。

1.2 治療方法 所有患者均實(shí)施微創(chuàng)小切口術(shù)式。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，患肢外展放置，近端綁扎氣囊止血帶。穿刺膝關(guān)節(jié)清除積血，并應(yīng)用冰鹽水反復(fù)沖洗直至水呈清亮。雙手向上推擠髕骨云端，對(duì)合骨折端，應(yīng)用C 臂機(jī)確認(rèn)各方位關(guān)節(jié)面對(duì)合滿意后巾鉗暫時(shí)固定。在患者髕骨下極內(nèi)中、外中1/3 處做微創(chuàng)小切口(長(zhǎng)度約1 cm)，屈膝30°～45°后將克氏針(直徑2.5 mm)穿過(guò)骨折端，并在針尖位置做2 個(gè)5 mm切口。導(dǎo)針引導(dǎo)鋼絲順小切口從髕底外側(cè)克氏針處切口進(jìn)入，潛行于皮下，緊貼髕骨表面，做8 字交叉固定，在入口處匯合并旋緊打結(jié)。完成后檢查固定效果和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，C 臂機(jī)確定骨折對(duì)位對(duì)線，確定良好后手術(shù)結(jié)束。需注意的是克氏針上下級(jí)各留8 mm，鋼絲結(jié)折彎壓于克氏針?lè)凑鄱吻埃p合切口［2］。

術(shù)后將患者送回病房，抬高患肢并及早冰敷。應(yīng)用抗生素，伴有腫脹患者采用20%甘露醇脫水治療。術(shù)后第1 天主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)，第2 天做連續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在30°范圍內(nèi)引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及防護(hù)措施下循序漸進(jìn)增加后續(xù)負(fù)重和活動(dòng)范圍，并逐步鍛煉膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并隨訪術(shù)后6 個(gè)月患者康復(fù)情況，治療效果評(píng)定以膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括疼痛、勞動(dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)面復(fù)位等。疼痛與勞動(dòng)能力評(píng)價(jià):優(yōu):無(wú)痛且恢復(fù)正常;良:偶爾疼痛、勞動(dòng)能力稍差;差:不符合以上兩種判定標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)價(jià):優(yōu):141°～150°;良:121°～140°;差:＜120°。關(guān)節(jié)面復(fù)位評(píng)價(jià):優(yōu):解剖復(fù)位;良:錯(cuò)位≤1 mm或裂隙≤2 mm;差:不符合以上兩種判定標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。以優(yōu)+良為總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

25例患者除2例因閉合復(fù)位困難轉(zhuǎn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，成功率92.0%(23/25)，隨訪期間，骨折均順利愈合，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕前組織粘連、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異物反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)情況良好。膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)價(jià)情況［n，(%)］

3 討論

髕骨作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折的發(fā)生主要是受外力或股四頭肌突發(fā)劇烈收縮影響，以累及髕骨中1/3 較為常見(jiàn)，造成骨折近端移位。髕骨骨折的手術(shù)治療以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑狀態(tài)為目標(biāo)，避免因關(guān)節(jié)面不平整引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，通過(guò)內(nèi)固定、解剖復(fù)位恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕前組織粘連、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異物反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)［3］。與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)式相比，微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折有多重優(yōu)勢(shì)，總體來(lái)說(shuō)為切口小、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用C 臂機(jī)可全面且準(zhǔn)確了解骨折復(fù)位情況，輔助小切口直視內(nèi)固定物牢固情況，術(shù)中無(wú)需剝離髕周軟組織，對(duì)髕前血管網(wǎng)損傷較小，有利于血管網(wǎng)滋養(yǎng)髕骨恢復(fù)，促進(jìn)膝上、膝中、膝下恢復(fù)，在達(dá)到復(fù)位效果的同時(shí)最大限度降低損傷，集內(nèi)固定切開(kāi)治療和小切口治療優(yōu)點(diǎn)于一身，且術(shù)后瘢痕小，恢復(fù)美觀［4］。不過(guò)需要注意的是，微創(chuàng)小切口術(shù)式對(duì)于粉碎性骨折、閉合復(fù)位治療效果較差，二者均需切開(kāi)才能夠?qū)嵤┝己脧?fù)位，另外伴有肌腱斷裂和關(guān)節(jié)囊撕裂患者也必須切開(kāi)充分暴露手術(shù)視野才能夠做好修復(fù)。

本次手術(shù)操作過(guò)程中，克氏針的打入盡量保持平行狀態(tài)，這主要是因?yàn)楣伤念^肌和髕骨之間的正反作用張力，如此操作有利于將髕骨表面張力分散于髕韌帶縱軸上，使關(guān)節(jié)屈功能得以更好恢復(fù)。不過(guò)考慮到鋼絲韌性較強(qiáng)，克氏針橫向位移可能性小，所以克氏針不保持絕對(duì)平行也可，但是需注意操作中謹(jǐn)慎仔細(xì)，以做好內(nèi)固定。從研究結(jié)果來(lái)看，手術(shù)成功23例患者未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間均恢復(fù)較好，證實(shí)了此種術(shù)式應(yīng)用的優(yōu)越性與可行性。

綜上所述，微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折應(yīng)用效果好，安全可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好，值得大力應(yīng)用推廣。

［1］ 朱躍明，楊華，沈倫強(qiáng)，等.髕骨粉碎性骨折81例環(huán)扎加荷包雙道鋼絲固定治療效果分析［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18(10):21.

［2］ 張惠茹，黃東，江奕恒，等.微創(chuàng)小切口術(shù)式治療閉合性橫行髕骨骨折的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(3):416-417.

［3］ 唐光耀，王開(kāi)化.改良克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折68例療效觀察［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35(7):635-636.

［4］ 葛建平.兩種內(nèi)固定方法在髕骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志(下半月)，2011，(2):118-119.