腹腔鏡下腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道57例臨床分析

楊紅偉

(新鄉市婦幼保健院 婦科 河南 新鄉 453003)

先天性無陰道多因雙側苗勒管發育障礙(或尾端發育障礙)所致，臨床多表現為性交困難、原發性閉經，大部分患者卵巢功能及體格、智力發育正常，第二性征與性心理典型。目前，陰道重建方法眾多，非手術方案在功能重建、解剖恢復上的成功率極低，故手術已成為了最佳治療方式。伴隨著腹腔鏡技術的不斷發展，臨床諸多研究資料證實，腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道臨床療效優于腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術，手術時間較短，術中出血量少［1］。為了深入探究腹腔鏡下腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道的臨床效果，本文對新鄉市婦幼保健院近7年來收治的57例先天性無陰道患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉市婦幼保健院2007年1月至2014年3月共收治的57例先天性無陰道患者，依據其手術治療方式，將其分為對照組(腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術)和觀察組(腹腔鏡腹膜代陰道成形術)。實驗組28例，年齡18～23 歲，平均(21.82±0.18)歲;已婚2例，未婚26例。對照組29例，年齡20～26 歲，平均(23.23±0.76)歲;已婚1例，未婚28例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①雌激素檢查提示各項指標均正常，伴有原發閉經癥狀;②常規婦科與超聲檢查提示大部分患者子宮形態異常(或僅存始基子宮);③外陰發育處于正常狀態，第二性征發育提示良好，染色體呈46XX;④既往有性生活要求者;⑤臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①腎臟、周期性腹痛、輸尿管疾病;②胸片、血液生化指標、心電圖、脊柱側彎明顯異常;③腹部手術史。

1.4 手術方法

1.4.1 腹腔鏡腹膜代陰道成形術:予以氣管插管全麻，并擇取膀胱截石位，行腹腔鏡探查，觀察始基子宮、雙側附件狀況，未出現始基子宮者確保陰道皺襞(厚約1.5 cm)橫貫于盆腔。同時，進行盆底腹膜松弛程度探查，明確游離腹膜范圍、位置。然后于盆腔中部直腸、膀胱反折腹膜下注射腎上腺素(1∶1 000)，分離腹膜，并應用單極電鉤，沿著雙側肌性結節狀的子宮間條索狀腹膜部位予以橫行切開處理，同時對盆腔腹膜作鈍銳性分離處理，順著膀胱兩側將前腹膜切開。采用相同方法進行后腹膜片分離，并游離前后腹膜，促使其呈現H 狀。其次，于陰道前庭凹陷部位作橫行切開處理，鈍性分離膀胱直腸間隙，促使其呈穴道形(寬:2～3 指;長:8～10 cm)。于腹腔鏡引導下，將腹膜自腹腔順著穴道方位遞出，將腹膜片頂角縫合在陰道口前庭黏膜上，并于人工陰道頂端應用可吸收線(2-0)作連續縫合處理，封閉頂端，間斷加固縫合切斷的之始基子宮與陰道板。最后進行模具填塞，丁字帶固定處理。術后外陰沖洗，留取尿管3 d 左右，并予以抗生素治療。

1.4.2 腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術:麻醉方式與上述一致，待麻醉顯效后行腹腔鏡探查，明確回盲部后誘導右側麥氏點穿刺孔擴大，直至2～3 cm，并通過該切口將回腸段拉出。于直視下進行移植腸襻切取，留取腸系膜血管弓。待回腸端端完全吻合后將回腸、移植腸襻送至腹腔。于陰道前庭凹陷部位作橫行切開處理，鈍性分離膀胱直腸間隙，呈穴道形狀。然后，于腹腔鏡引導下將腹膜切開，予以腸襻遠端游離處理，將其拉至人工陰道洞穴內后間斷性縫合腸襻于前庭黏膜部位。最后，置入小號陰道?；蜻M行碘仿紗布填塞。術后，予以支持治療，留置尿管2 d 左右，擦洗外陰部。

1.5 觀察指標 ①觀察手術時間、術后住院時間及術中出血量及并發癥發生情況;②隨訪6～12 個月，觀察患者人工陰道長寬度、口徑大小、彈性及陰道排液性質、量等，應用女性性功能指數量表(FSFI)，對兩組性生活質量進行評估。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計學軟件對上述資料進行數據分析，定量資料采用均數±標準差(±s)表示，行t 檢驗，定性資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期一般情況分析 兩組患者手術均成功，實驗組術中出血量、手術時間、術后住院時間、手術費用均優于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期一般情況分析

2.2 兩組術后FSFI 評分比較 與對照組比較，實驗組性喚醒、性欲、性高潮、陰道潤滑度、性交疼痛、性交滿意度評分及總分均無明顯變化(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組術后FSFI 評分比較(±s)

表2 兩組術后FSFI 評分比較(±s)

組別 n 性喚醒 性欲 性高潮 陰道潤滑度 性交疼痛 性交滿意度 總分實驗組 28 4.1±0.2 4.6±0.1 4.0±0.1 4.3±0.1 4.3±0.2 4.6±0.1 26.7±0.9對照組 29 4.2±0.2 4.5±0.2 3.9±0.1 4.8±0.1 4.2±0.3 4.5±0.1 26.1±1.2 t 1.887 2.374 3.774 18.871 1.475 3.774 2.129 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

先天性無陰道主要表現為陰道缺如，多見于MRKH 綜合征，嚴重影響了人們的正常生活。臨床上該病多采用手術治療，常見于陰道成形術，其中腸管與腹膜代陰道成形術較為普遍。

有學者認為，于人工陰道再造中，腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術與腹腔鏡腹膜代陰道成形術均與患者生理需要吻合，人工陰道深度、長度與正常水平接近，具有較高的性生活滿意度;而在術中出血量、手術時間及費用等方面，前者優于后者，值得臨床借鑒［2］。本文結果顯示，實驗組術中出血量、手術時間、術后住院時間、手術費用均優于照組(P ＜0.05)，但人工陰道長度、并發癥發生率及FSFI 評分差異均無統計學意義(P ＞0.05)。上述結果說明兩種術式均安全可行，但腹腔鏡腹膜代陰道成形術術中出血量少、手術時間短、手術費用相對較低，這與相關文獻報道一致［3］。究其根源，主要體現在兩個方面:一是立足于陰道覆蓋物角度，腹膜屬于自體材料，血供較為豐富，滲透與吸收功能較強，同時具有良好的愈合能力，接觸面相對光滑，局部攣縮小。有學者通過進行細胞學、組織學觀察表明，腹膜不僅具有創面覆蓋物的作用，同時可發揮纖維支架結構作用，在雌激素影響下，術后前庭黏膜上皮順著該支架移行覆蓋［4］。而腸管代陰道成形移植物具有較小的壞死風險，腸管可選擇乙狀結腸或回腸，于盆腔內具有較大的游離范圍，腸段范圍相對較廣，便于腸管吻合，成形后陰道存在收縮感;二是從術式上看，腹腔鏡輔助回腸代陰道成形術需通過腹部切口予以腸切除吻合，具有較大的創傷，術中出血量大，易發感染、腸吻合口漏、腹膜炎等并發癥［5］。而腹腔鏡腹膜代陰道成形術微創美觀，術中出血相對較少，且并發癥較少，具有較強的腹膜再生能力，鱗狀上皮化較易，與患者生理要求吻合［6］。

筆者以本文研究為依據，并綜合既往研究資料，認為腹腔鏡腹膜代陰道成形術需要注意四個方面的內容:一是必須要充分游離盆腔腹膜，確保陰道寬度、長度充足，且具有一定的松緊度，避免影響腹膜血供;二是保證水壓法造穴進針精準，自外陰前庭中部進行穿刺，進而侵入直腸與尿道膀胱的間隙，穿刺針可選擇水平偏下方位，可預防膀胱與直腸;三是確保盆底腹膜縫合關閉牢靠，切斷保留的翼狀腹膜皺襞后下拉腹膜后縫合，重視陰道頂端加固，避免盆腔臟器脫垂;四是加強術后模具更換與人工陰道沖洗，確保沖洗徹底，積極預防感染［7］。

綜上所述，腹膜代陰道成形術在先天性無陰道治療中具有重要的應用價值，值得臨床進一步推廣。

［1］ 曹莉莉，徐惠成.腹腔鏡腹膜代陰道成形術和乙狀結腸代陰道成形術治療先天性無陰道臨床療效比較［J］.中國實用婦科與產科雜志，2012，23(6):435-438.

［2］ 康志宏，郝敏.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術21例臨床分析［J］.中國微創外科雜志，2012，23(8):707-709.

［3］ 唐素蓉，藤青芳，張曉丹.乙狀結腸代陰道成形術治療先天性無陰道的療效分析［J］.中國醫藥科學，2014，13(3):215-216.

［4］ 楊美英.需氧菌性陰道炎及其混合感染150例臨床特征觀察［J］.河南醫學研究，2013，22(6):884-885.

［5］ 彭海蘭.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的方法及臨床應用效果［J］.中國醫學創新，2013，21(4):110-111.

［6］ 紀妹，史惠蓉，趙曌，等.改良腹腔鏡下腹膜代陰道成形術在先天性無陰道中的應用［J］.中國內鏡雜志，2013，18(2):142-144.

［7］ 涂春華，蔡麗萍，劉絲蓀.全腹腔鏡乙狀結腸代陰道成形術治療先天性無陰道11例臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2011，32(8):862-864.