56例顯微鏡下多血管炎肺損害患者臨床特點分析

鄒 燕，劉東偉，劉章鎖

(鄭州大學第一附屬醫院腎病內科 河南鄭州 450052)

血管炎是臨床上老年人常見的自身免疫性疾病之一，可繼發于感染、惡性腫瘤以及類風濕性關節炎等［1］;也可以是由不明原因的免疫系統紊亂而引起［2-3］，顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis，MPA)是國內最常見的一種原發性小血管炎，主要累及小動脈、微動脈、毛細血管和微小靜脈，是一種系統性、非肉芽腫性、壞死性、ANCA相關性小血管炎。文獻報道MPA發病率約十萬分之一，男性稍多，發病年齡50歲左右［4］。肺是MPA受累的第二大器官，疾病進展迅速，病情變化較快，也是影響患者預后的一個主要靶器官損害［5］。本研回顧分析2006年1月至2014年1月確診為MPA的56例患者肺損害的相關資料，以期發現MPA肺損害的臨床特點，為MPA的防治提供依據和思路。

1 對象及方法

1.1 研究對象 2006年1月至2014年1月住院診治并門診隨診的MPA的患者56例，年齡34～72歲，平均年齡(60.3±8.5)歲，病程2～24 月，平均病程(9.8±5.9)月。MPA的診斷依據 1994年Chapel Hill會議標準［6］:有神經系統損害、肺部受累、腎臟受累、可觸性紫癜等多系統受累、ANCA陽性、病理活檢符合診斷，并排除了肉芽腫性多血管炎、結節性多動脈炎、嗜酸性粒細胞性肉芽腫性多血管炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等自身免疫性疾病及過敏性紫癜、藥物、感染等造成的小血管炎。

1.2 研究方法 收集并分析56例患者的臨床表現、實驗室及影像檢查資料、治療及預后情況。包括胸部X線片或CT、血常規、尿常規、大便潛血、24小時尿蛋白定量、腎功能、肝功能、心肌酶、抗核抗體、抗心磷脂抗體、血沉及C反應蛋白等。應用伯明翰系統性血管炎活動評分(Birming-ham vasculitis activity score，BVAS)評分系統對所有患者血管炎病情活動程度進行評分［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，符合正態分布的數據以(±s)表示，不符合正態性檢驗的數據以中位數表示，定性資料的比較采用χ2檢驗及趨勢檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者血清學指標情況 按照研究設計納入標準，本課題共納入56例患者，11例存在基礎疾病，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，高血壓8例，糖尿病3例。MPA患者的實驗室檢查，ESR、CRP升高，部分患者有貧血(男性Hb＜120 g/L，女性Hb＜110 g/L)、白細胞和血小板升高，C3和C4水平多正常。P-ANCA陽性率和C-ANCA陽性率分別為58.9%和18.7%。見表1。

2.1 呼吸系統受累情況 56例患者中共有31例患者存在肺部損害，占55.4%;其中27例(87.1%)表現為咳嗽、咯痰;23例(74.2%)存在胸悶氣短、活動耐力下降;22.6%(7例)患者出現過咯血或痰中帶血，11例患者下肺可聞及濕啰音，9例可聞及Velcro啰音。

表1 患者血清學指標情況［n，(%)］

2.3 胸部CT表現 本組患者肺部CT可見肺實變、磨玻璃樣改變、散在斑片影、纖維條狀及網格影、蜂窩狀改變、胸腔積液等影像學表現。依據伯明翰系統性血管炎活動評分后分為疾病活動組和病情穩定組，分析顯示:疾病活動組患者肺部CT表現為磨玻璃影和實變影比例顯著高于穩定組患者(分別為47.1%vs 18.2%，χ2=4.810，P=0.033和23.5%vs 4.5%，χ2=6.635，P=0.010);疾病活動組患者胸腔積液的發生比例亦顯著高于穩定組患者(P＜0.05)，但胸膜增厚的發生率低于穩定組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 活動組與穩定組MPA的胸部CT表現［n，(%)］

3 討論

MPA屬于ANCA相關性小血管炎，原發性NACA相關性小血管炎是白種人較常見的一組自身免疫性疾病。長期以來國內醫學界把它們視為少見病，可是自上世紀90年代廣泛開展抗中性粒細胞胞漿抗體檢測以來，發現原發性小血管炎在我國并不少見，特別是其中的顯微鏡下多血管炎和肉芽腫性多血管炎，且有地域性差異，有自身發病特點:在國外GPA和MPA的發病數幾乎相等［6］，而在國內MPA的發病數約高于GPA7倍。在美國MPA患病率1∶100 000，平均發病年齡50歲，男女之比1.8∶1［7］，我國尚無患病率的流行病學資料。本組患者平均年齡為(60.3±8.5)歲，與MPA的多發年齡相符合，在臨床表現中，有ESR和CRP升高，這與疾病的活動有關。此外，MPA最重要的實驗檢查ANCA相關抗體，包括抗絲氨酸蛋白酶3(PR3-ANCA)和抗髓過氧化物酶抗體(MPO-ANCA)，該研究中納入的患者PANCA陽性率和C-ANCA陽性率分別為58.9%和18.7%，與既往的研究報道一致［8］。

MPA臨床表現復雜，損害多臟器。MPA與ANCA相關性小血管炎具有許多共同點:累及小血管，即小動脈、毛細血管和毛細血管后小靜脈。肺臟是原發性小血管炎的常見受累器官之一。25%～55%的MPA患者可出現肺部受累，表現為咯血和肺泡出血、肺浸潤、胸腔積液、肺水腫、炎癥和肺間質纖維化［9］。肺臟經典的臨床表現是肺毛細血管炎引起的彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，見于 12%～55%的患者，肺泡出血常見的臨床表現是呼吸困難、咳嗽、咯血、胸膜炎性胸痛、貧血和低氧血癥。肺間質纖維化是肺部受累的常見表現之一，甚至許多患者在確診幾個月到幾年前就出現，有的則在確診幾年后才出現。肺纖維化的預后較差，但免疫抑制劑的使用明顯改善了臨床表現，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，而影像學表現復雜多樣，需與感染性肺炎、霉菌性肺炎、肺結核等疾病相鑒別。本研究中發現，該組患者中，肺部損害發生率為55.4%，主要表現為咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血等，在CT表現上病變呈多樣化，疾病活動組磨玻璃影、實變影、胸膜增厚和胸腔積液發生率高，這與國內的研究報道一致［10-12］。

總之，本研究通過回顧性的方法，證實了肺部損害是顯微鏡下多血管炎的一個主要臨床表現，患者可出現咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血等癥狀及濕啰音體征，胸部CT的多樣化，主要與疾病的活動有關，為臨床顯微鏡下多血管炎的防治提供了新的依據。

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