頸部淋巴結超聲學分區法與外科學分區法的一致性比較

韋亞楠，李 潛，王 雁

(河南省腫瘤醫院超聲科 河南鄭州 450008)

超聲在頸部淋巴結檢查中的優勢越來越明顯，現已成為頸部淋巴結首選的影像學檢查方法，美國甲狀腺協會及中國超聲指南均明確要求甲狀腺腫瘤術前須行超聲檢查，對頸部淋巴結進行評估，指導外科手術方案選擇，因此要求超聲能對頸部淋巴結進行精確分區。張晟等［1］認為超聲診斷醫生雖可根據淋巴結的聲像圖表現做出定量及定性診斷，但對于頸部淋巴結分區標準仍然認識不夠。自2007年我們已經開始借助頸部淋巴結的外科學分區及影像學分區，在查閱大量書籍及與頭頸外科醫生反復切磋下終于將超聲聲像圖上難以顯示的一些外科學分區標志用相應的聲像圖上可以顯示的標志替代，對頸部淋巴結的超聲分區做了初步探討。那么究竟頸部淋巴結的超聲學分區與外科學分區的一致性如何，本文對此又做了統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月期間于河南省腫瘤醫院行超聲檢查診斷為伴頸部淋巴結轉移的頭頸部腫瘤患者327例，其中男132例，女195例，年齡17～75歲，中位年齡46歲。所有患者均經超聲檢查發現伴頸部腫大淋巴結且經手術病理證實確實存在頸部淋巴結轉移。

1.2 儀器 采用PHILIPS IU 22、IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz。

1.3 檢查方法 被檢者取仰臥位，頸部仰伸或頭轉向一側，根據超聲聲像圖上能夠顯示的解剖標志對頸部腫大淋巴結進行精確定位，記錄腫大淋巴結分布的區域。隨訪手術中根據外科學分區法對頸部腫大淋巴結的定位以及病理結果。

2 結果

2.1 頸部淋巴結超聲學分區 以外科學分區法為標準［2-3］，借鑒影像學分區法［4］，將外科學分區定義的邊界定義到超聲學分區上，將超聲難以辨認的或超聲難以同時顯示的外科學分區解剖學標志用其他解剖結構替代。Ⅰ區:頦下—雙側二腹肌前腹之間及頜下腺后緣之前發現的淋巴結即為Ⅰ區淋巴結。Ⅱ區:頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動脈分叉之上的淋巴結界定為Ⅱ區淋巴結，頸內靜脈后緣作為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅲ區:頸總動脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界分別為胸鎖乳頭肌前緣、后緣。Ⅳ區:主要指頸內靜脈及鎖骨下動脈交角處、頸總動脈外側的淋巴結。Ⅴ區:上界為胸鎖乳突肌和斜方肌交界處，下界為鎖骨，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣。Ⅵ區:上界為舌骨，下界為胸骨上窩。兩側界為頸總動脈內側緣之內。

2.2 頸部淋巴結超聲學分區與外科學分區對比 327例伴頸部淋巴結轉移的頭頸部腫瘤患者中，303例頸部淋巴結超聲定位與外科學定位一致，有86例超聲漏診頸部Ⅵ區腫大淋巴結。24例超聲提示的頸部腫大淋巴結分布的區域與外科手術及病理證實的頸部淋巴結轉移的區域數不一致，主要分布在Ⅱ區和Ⅲ區，見表1。

3 討論

頸部淋巴結的超聲學分區法是以外科學分區法為標準，借鑒影像學分區法，將外科學分區定義的邊界定義到超聲學分區上，將超聲難以辨認的或超聲難以同時顯示的外科學分區標志用其他解剖標志替代，如超聲聲像圖上Ⅰb區的分界標志之一—二腹肌后腹不易辨認，故借鑒影像學分區法，可以用頜下腺后緣替代二腹肌后腹作為Ⅰb區的后界分界標志。Ⅱ區的前界系莖突舌骨肌，聲像圖上不易辨認，根據解剖結構和借鑒影像學分區法，同樣以頜下腺后緣取而代之。超聲因為一個探頭掃查視野有限，頸側部掃查時，不能同時顯示作為Ⅱ區分界標志的舌骨體的影像，文獻資料顯示［5］，舌骨大角延伸至頸總動脈分叉處，相當于舌骨體下緣水平，故在超聲聲像圖上可以將頸總動脈分叉處作為Ⅱ區的分界標志。又如，在Ⅲ區中部水平，胸骨舌骨肌側緣與胸鎖乳突肌前緣幾乎在同一水平，所以，可以用胸鎖乳突肌前緣替代胸骨舌骨肌側緣作為Ⅲ區前界的標志，如此，我們在頸部淋巴結外科學分區的基礎上，借鑒影像學分區法，得到了頸部淋巴結的超聲學分區，經臨床實踐，得到本院臨床醫生的認可。

表1 不一致的頸部淋巴結分布的區域(n，%)

本研究結果顯示，若僅從超聲學與外科學對頸部淋巴結定位的一致性方面來說，兩者的一致性高達90%以上。24例超聲學定位與外科學定位不一致主要分布在Ⅱ區和Ⅲ區。根據我們已經研究出來的頸部淋巴結超聲學分區的標志，Ⅱ區淋巴結為頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動脈分叉之上的淋巴結;Ⅲ區淋巴結為頸總動脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處之上，胸鎖乳頭肌前緣、后緣之間;那么Ⅲ區水平，頸總動脈內側的淋巴結應該歸為Ⅱ區還是Ⅲ區有待我們進一步探討。303例中有86例超聲沒有發現頸部Ⅵ區淋巴結而手術證實存在Ⅵ區淋巴結轉移，這屬于超聲對頸部Ⅵ區淋巴結的漏診。超聲對頸部Ⅵ區淋巴結的檢出率較低，可能原因有如下幾點:①頸部Ⅵ區淋巴結亦稱頸前間隙，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結［6］。分析發現超聲遺漏的Ⅵ區淋巴結大多分布于兩側氣管食管溝，且長徑多小于10 mm，該區位置較深，且轉移淋巴結較小，對這類頸部淋巴結超聲檢出率不高。有文獻報道［7］，常規灰階超聲對病變的確定依賴于界面兩側聲阻抗的差異，正常或病理組織的聲阻抗差值有千分之一即可形成界面反射，因此對不同的軟組織分辨率很高;但是如果界面兩側聲阻抗差值不足以引起反射，聲像圖上顯示不出相應的差異，病變則不易診斷，而頸部Ⅵ區淋巴結聲阻抗與周圍組織差異小，故容易漏診。②超聲偽像的影響:超聲波在組織中傳播所發生的聲速及聲衰減的變化、反射、折射、聲束的擴散等現象非常明顯［8］，且超聲成像是以3個物理假定為前提的［9］，而頸部Ⅵ區淋巴結受氣管里氣體、氣管后方及側方聲影干擾就更易形成偽像，從而影像Ⅵ區淋巴結檢出率。這些屬于Ⅵ區淋巴結的解剖位置、腫大淋巴結的大小以及超聲圖像產生過程中成像的原理、技術、方法、診斷的主客觀等因素出現偽像的影像造成了Ⅵ區淋巴結檢出率低，但從超聲對頸部淋巴結的分區及頸部淋巴結的外科學分區上來說，兩者還是一致的。

綜上所述，超聲可以對頸部轉移淋巴結進行精確的定位，有助于外科醫生在術前制定更佳的淋巴結清掃方案，減少不必要的清掃范圍，在節省手術時間的同時獲得更佳療效。

［1］張晟，王海玲，孫嶺，等.術前超聲分區診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的臨床價值［J］.中國腫瘤臨床，2010，37(16):917-920.

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［4］Som P M，Curtin H D，Mancuso A A.An imaging based assification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1999，125(4):388-396.

［5］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:562.

［6］邱日鋒，饒文康，余曉琴.頸部淋巴結超聲解剖分區與淋巴結超聲特征結合對淋巴結定性的可行性研究［J］.江西醫藥，2014，49(3):272-274.

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