血液凈化方式對維持性血液透析患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

崔 莉，邢國蘭，張 穎，張德英，張麗娜，姬素芳，陳素珍

(1.鄭州大學第一附屬醫院腎臟內一科 河南鄭州 450052;2.晉城市人民醫院 腎內科 山西晉城 048000)

隨著血液凈化技術的不斷進步，維持性血液透析(MHD)患者生存期的延長，慢性腎衰竭各種并發癥的發生率隨之上升，高達50%的血液透析患者存在繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)［1］。臨床資料顯示高PTH血癥的患者總死亡率和心血管疾病死亡率明顯增高［2］。同時高磷血癥是SHPT的始動因素，是增加慢性腎臟病患者死亡率的一個獨立危險因素［3］。結合飲食控制、藥物治療，運用血液凈化本身的方式清除血磷及血甲狀旁腺激素成為臨床醫師共同關注的問題。本研究觀察3種不同的血液凈化方式對血磷及血甲狀旁腺激素清除的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2013年6月于晉城市人民醫院血液凈化中心接受血液透析的60例患者為研究對象，男性28例，女性32例，年齡16～72歲，透析時間2～7 a。原發病為慢性腎小球腎炎43例，IgA腎病6例，糖尿病腎病4例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，均采用透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，每周透析3次，每次透析4 h，實驗室檢查血磷值大于1.78 mmol/L、血 iPTH 值大于 300 pg/ml，排除合并惡性腫瘤、嚴重肝病等疾病。將患者隨機分為三組:血液透析組(HD組)、血液透析+血液灌流組(HD+HP組)、血液透析+血液透析濾過組(HD+HDF組)，每組各20例。3組患者治療前從性別、年齡、透析時間、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALb)、血肌酐(Scr)等一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同血液凈化方式治療前一般情況比較(±s)

表1 不同血液凈化方式治療前一般情況比較(±s)

組別 男/女 年齡/歲 透析時間/a Hb/(g/L) ALb/(g/L) Scr/(μmol/L)HD組 9/11 46.50±17.91 4.45±1.70 109.50±15.60 38.8±4.54 917.25±198.47 HD+HP組 10/10 50.10±13.85 4.20±1.61 108.95±18.23 38.7±4.81 934.75±206.43 HD+HDF組 9/11 53.14±13.36 4.24±1.79 109.90±17.01 38.6±4.77 933.62±216.53

1.2 方法

1.2.1 一般治療:所有患者均采取嚴格飲食控制，并繼續口服碳酸鈣咀嚼片、骨化三醇治療。

1.2.2 血液凈化治療:HD組:所有患者均行3次/周維持性血液透析治療，使用德國費森尤斯公司生產的4008S型血液透析機、F7聚砜膜血液透析器，碳酸氫鹽透析液、透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，并使用低分子肝素鈣抗凝，透析期間血流量240～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HD+HP組:在血液透析治療基礎上每周增加1次血液灌流，行2次HD、1次HD+HP治療，常規血液透析串聯血液灌流器(麗珠公司生產，HA130型)，先行血液透析2 h后將灌流器接于透析器后，繼續治療至4 h，血流量200 ml/min。HD+HDF組:每周行2次HD、1次HDF治療，HDF采用德國費森尤斯公司生產的F60X血液濾過器，使用后稀釋法60～80 ml/min補入置換液。3組患者單次治療時間均為4 h，總療程6個月。

1.3 觀察指標 分別于治療前及治療6個月時留取血標本，檢測血鈣(Ca)、血磷(P)值，采用放免方法檢測血iPTH值，清除率=(治療前血濃度－治療后血濃度)/治療前血濃度×100%。

1.4 統計學方法 所得數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，定量資料以(±s)表示，每組治療前后比較選用配對樣本t檢驗，組間比較選用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者治療后血磷水平較治療前均顯著下降(P＜0.05)，HD+HDF組與HD+HP組對血磷的清除率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，此兩組的清除率與HD組比較差異均有統計學意義(P＜0.05);HD組治療前后血iPTH水平無顯著下降(P＞0.05)，HD+HP組與HD+HDF組治療后血iPTH水平較治療前均顯著下降(P＜0.05)，且HD+HP組清除率與HD+HDF組比較差異有統計學意義(P＜0.05);3組患者治療后血鈣水平較治療前均有所升高，但組間差異無統計學意義。見表2。

表2 不同血液凈化方式治療前及治療6個月后血Ca、P、iPTH水平比較(±s)

表2 不同血液凈化方式治療前及治療6個月后血Ca、P、iPTH水平比較(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與HD組比較，*P＜0.05;與HD+HDF組比較，#P＜0.05。

組別 血Ca/(mmol/L)血Ca上升率/%血P/(mmol/L)血iPTH/(pg/ml)±0.09 HD+HP組 2.05±0.15 2.17±0.17△ 0.07±0.04 2.14±0.28 1.77±0.27△ 0.17±0.08*626.44±270.41 284.38±94.73△ 0.51±0.17*#HD+HDF組 2.04±0.18 2.18±0.17△ 0.07±0.05 2.21±0.23 1.76±0.32△ 0.20±0.13*523.26±184.46 298.17±110.00△ 0.41±0.15/%HD組 2.04±0.14 2.17±0.17△ 0.08±0.06 2.23±0.35 1.95±0.15△ 0.10±0.09 492.38±158.81 476.44±129.34 0.02治療前 治療后 治療前 治療后血P清除率/%治療前 治療后血P清除率*

3 討論

腎臟是機體排泄各種代謝產物的重要器官之一，人體的磷大多數通過腎臟排除，慢性腎臟病(CKD)患者進入腎衰竭期，隨著腎小球濾過率的下降，腎臟排磷減少，使得磷在體內蓄積，引起高磷血癥;同時腎臟1 a羥化酶產生不足，引起1，25(OH)2D3合成減少，導致低鈣血癥。高血磷可以直接刺激甲狀旁腺細胞增生，且與低血鈣通過負反饋作用，共同促進PTH分泌，最終導致SHPT。繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發癥之一［4］。SHPT可使機體發生異位鈣化及鈣化防御，引起骨骼系統破壞，神經系統及心腦血管疾病發生，嚴重影響患者的生活質量［5］。腎臟疾病患者生存質量指南(K/DOQI)建議慢性腎衰竭引起的SHPT治療靶目標值為血全段甲狀旁腺素(iPTH)150～300 ng/L，血磷 1.13～1.78 mmol/L(3.5～5.5 mg/dl)，鈣磷乘積＜55 mg2/dl2;對于透析患者要求血iPTH應在150～300 ng/L，且無轉移性鈣化和骨骼癥狀［6］。

通過各種基礎治療的方法，多數MHD患者的血磷和血PTH得到了理想控制，但少數患者仍不能達標，因此采用血液凈化的方式清除血磷和血PTH具有重要的意義。磷雖然屬于小分子物質，在血液中被水分子包裹環繞，類似于中分子物質，且血磷的清除與透析器膜面積和溶質清除率相關，而與超濾系數無相關性，清除機制類似于中分子物質，所以普通透析對磷的清除有限［7］。血iPTH分子量為9 225，為中大分子毒素，普通透析采用彌散的方式無法清除;HP是通過灌流器中的吸附劑非特異性的吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法與手段［8］;HDF則是結合彌散和對流原理清除毒素。因此HP、HDF兩種方式均可以清除體內中大分子毒素，從而使血PTH得到有效的清除，并能更好的清除血磷。

本研究經過6個月的觀察顯示:3種常用血液凈化治療方式均可有效清除血磷，且HD+HP和HD+HDF清除血磷的效果明顯優于HD;HD+HP和HD+HDF治療后血iPTH明顯下降，而HD不能清除血iPTH。因此MHD患者在行HD治療基礎上，結合HP及HDF治療可以有效清除血PTH，更好的清除血磷，改善鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進，降低多器官的損害和心血管疾病的發生率，延長患者的生存期，改善患者的生活質量，值得臨床應用。

［1］Gorriz J L，Molina P，Bover J，et al.Characteristics of bone mineral metabolism in patients with stage 3-5 chronic kidney disease not on dialysis:results of the OSERCE study［J］.Nefrologia，2013，33(1):46-60.

［2］王海燕.腎臟病學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:1919-1924.

［3］Martin K J，Gonzalez E A.Prevention and control of phesphate retention hyperphosphatemia in CKD-MBD:what is normal，when to start，and how to treat［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(2):440-446.

［4］Sanadgol H，Bayani M，Mohammadi M，et al.Effect of vitamin C on parathyroid hormone in hemodialysis patients with mild to moderate secondary hyperparathyroidism［J］.Iran J Kidney Dis，2011，5(6):410-415.

［5］劉俊峰，付利軍，李洪婷，等.繼發性甲狀旁腺功能亢進的診治［J］.河南醫學研究，2014，23(2):140-143.

［6］National K F.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42(4 Suppl 3):S1-S201.

［7］焦春紅，姜埃利.對終末期腎臟病血管鈣化的再認識［J］.國際移植與血液凈化雜志，2012，5(3):6-7.

［8］Xia J B，Ymlg L，Peng A M.Effect of methylprednisolone pulse therapycombined with purification on wasp sting induced hemolysis［J］.Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2007，25(10):613-614.