金屬鈦夾在EMR及ESD中的應用

陳 佩，徐 蕓

(1.鄭州大學第一附屬醫院消化內科 河南鄭州 450052;2.鄭州市第一人民醫院消化內科 河南鄭州 450004)

隨著消化內鏡技術的發展，各種消化道疾病的內鏡下治療得到了充足的發展。近年來廣泛開展的內鏡下黏膜切除術(endoscopy mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌的一種標準微創治療手段，為各種消化道隆起性病變的治療提供了更加有效的治療方法，擴大了消化道疾病的內鏡下治療適應證。EMR及ESD的廣泛開展，真正實現了消化內鏡由診斷向微創治療的發展，也將以往一些只能通過外科手術治療的腫瘤納入消化道內鏡的治療范疇，EMR與ESD相對于外科手術而言，有著保持消化道完整性、恢復快等無法替代的優點，而常見的并發癥為穿孔及出血，隨著金屬鈦夾在內鏡治療中的廣泛應用，穿孔及出血的發生率大大降低。本研究回顧分析了2012年3月至2014年4月的EMR及ESD病例78例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例病例中男53例，女25例，年齡25～76歲，平均58.3歲。其中，結腸病變47例，位于直腸11例，乙狀結腸12例，降結腸9例，橫結腸7例，升結腸5例，回盲部3例。上消化道病變31例，食管病變2例，胃底7例，胃體6例，胃竇16例。其中行EMR 69例，ESD 9例。EMR多為消化道巨大息肉，術后病理證實分別為管狀腺瘤及炎性息肉，EMR的病例還包括胃黏膜脫垂癥脫垂黏膜的切除。ESD的9例病理均為上消化道病變，術后病理證實間質瘤4例，異位胰腺2例，脂肪瘤2例，早癌1例。同時伴有其他部位病變38例，均為較小山田Ⅰ型及山田Ⅱ型病變。見表1。

表1 消化道病變統計(n)

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:術前均已行胃腸鏡檢查，部分患者行超聲內鏡檢查，明確病變類型及深度，并完善血常規、血凝、心電圖、肝腎功能等檢查，無內鏡下治療的禁忌證。術前停用抗凝藥物1周以上、上消化道病變患者常規禁食，下消化道病變患者禁食同時應用聚乙二醇電解質行腸道清潔，直至排出清水樣便，術中應用丙泊酚靜脈麻醉，并監測生命體征。

1.2.2 操作方法:采用日本富士能EG590ZW胃鏡及結腸鏡，采用標準EMR及ESD治療方法，應用腎上腺素美蘭鹽水或腎上腺素美蘭甘油果糖注射液行黏膜下注射，抬舉征良好行EMR或ESD切除病變。對于巨大有蒂息肉可提前應用鈦夾鉗夾蒂部以阻斷血流，防止出血的發生。其中EMR術后常規以鈦夾封閉創面，ESD術后對于創面不進行常規封閉，對于創面較深，有潛在穿孔風險的病變，應用鈦夾完整或部分封閉創面，以及較大血管的出血經電凝止血效差時，應用鈦夾止血治療。

2 結果

2.1 穿孔發生情況 本組EMR及ESD病例共78例，EMR病例全部鈦夾封閉創面，ESD病例鈦夾封閉創面5例，其中1例術中發現穿孔及時封閉創面，術后未發生腹膜炎。4例因操作時間較長或局部反復電凝電切應用鈦夾預防穿孔。全部78例病變除1例術中穿孔外未出現穿孔。

2.2 出血發生情況 78例病例術中應用鈦夾止血12例，術后出現黑便3例，1例再次進鏡見鈦夾脫落而出血，再次行鈦夾止血治療，另2例因出血量不大，內科保守治療后出血停止。

3 討論

消化道息肉是起源于消化道黏膜表面并向腔內突出的病變，消化道息肉多數無明顯癥狀而在體檢時發現，部分較大息肉可有腹痛、便血等癥狀。息肉一般分為炎性息肉及腺瘤，一般認為腺瘤存在一定的惡變風險，腺瘤體積越大癌變風險越大［1］。所以對于胃鏡及結腸鏡發現的腺瘤，建議行內鏡下切除。

EMR和ESD作為消化內科近年來新興的內鏡診療技術，從一定程度及范圍內解決了以往需外科解決的部分問題［2］。對于較大息肉，EMR較以往傳統的圈套器電凝電切更加安全，通過充分的黏膜下注射，使黏膜層與固有肌層充分分離，大大降低了穿孔及出血的風險。但EMR對于較大范圍的病變不能保證一次完整剝離，有時不能保證病變切除的完整性。而ESD的開展，使得可切除的病變范圍擴大，并保證病變完整切除。但ESD與EMR治療最大的風險均為穿孔及出血［3］。如何減少并發癥的發生是操作醫生最為關注的問題之一。鈦夾在內鏡下治療中首先應用于止血，在操作過程中，對于較大血管的出血，電凝不能完全徹底止血情況下，放置鈦夾夾閉血管以徹底止血。對于較大有蒂息肉，應用鈦夾鉗夾蒂部，有效阻斷血流，減少出血發生率。

對于消化道穿孔的防治，首先，充分的黏膜下注射保證病變與固有肌層的充分分離是降低穿孔發生率的首要保證。但EMR及ESD相對來說操作復雜，操作時間長，對術者的技術水平要求較高而且有時不可避免會有術中小的穿孔出現，或者由于電凝電切時間較長，術后遲發型穿孔出現的風險增加。特別是EMR切除病變主要的操作步驟在于圈套器的電凝電切，圈套器對于病變的深度掌握有時不容易控制，所以出現術后穿孔率更大。對于EMR病變，常規應用鈦夾完整封閉創面，術后無穿孔出現。而對于ESD治療，并不常規行創面的鈦夾封閉，而是對于操作時間較長，預計術后發生穿孔率增加以及術中發現的小穿孔行鈦夾治療，封閉全部或部分創面。鈦夾對于穿孔的防治其作用與外科手術縫合機理類似。通過本次研究觀察，鈦夾能有效降低EMR及ESD術后穿孔及出血發生率，鈦夾本身對創面的愈合無促進作用，但鈦夾一般于術后1～3周可自行脫落，并不會影響創面的愈合［4］。此次病例資料顯示，對于預防EMR及ESD術后出血及穿孔，鈦夾的應用為一簡便、有效、安全的操作方法。本組1例病例術后出血，再次進鏡發現鈦夾脫落，考慮與第1次放置鈦夾時鈦夾鉗夾部位組織有部分壞死而導致鈦夾脫落有關，提示在放置鈦夾時要注意以下幾點:①放置鈦夾時由助手旋轉鈦夾，盡量使鈦夾與病變部位垂直，有利于鈦夾的放置。②放置鈦夾時盡量將鈦夾角度調至最大，保證安全徹底封閉創面。③鈦夾放置時盡量離電凝電切創面保持一定距離，要有完整有效的組織支撐鈦夾，避免組織壞死導致鈦夾脫落。

［1］劉俊，何懷純，王崇文，等.多原發大腸癌的內鏡診斷及其與腺癌的關系［J］.中華消化內鏡雜志，1999，1(6):144-145.

［2］顧紅，田雨，李美星，等.內鏡下黏膜切除術在結直腸腺瘤治療中的應用［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(2):1051-1053

［3］張以洋，智發朝，王建營，等.內鏡治療結腸息肉378例體會［J］.中國內鏡雜志，2005，1l(5):533-534.

［4］沈建偉，朱美萍，李國棟，等.金屬夾治療上消化道非靜脈曲張性大出血［J］.中華消化內鏡雜志，2002，19(1):38.