硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩對母嬰結(jié)局的影響

王毅 吳一軍 謝妮

[摘要] 目的 研究分娩產(chǎn)婦運用硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦分娩方式、新生兒近期合并癥以及產(chǎn)程中宮縮情況的影響。 方法 選擇2012年5月～2013年5月于浙江省麗水市婦幼保健院分娩的400例產(chǎn)婦為研究對象，將其分為觀察組（n = 216）和對照組（n = 184）。觀察組患者運用硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，對照組患者未實施分娩鎮(zhèn)痛。對兩組產(chǎn)婦及新生兒情況進行比較，觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)婦和新生兒合并癥及產(chǎn)程中宮縮素使用情況。 結(jié)果 觀察組的216例患者中，44例實施了剖宮產(chǎn)，占24.07%；對照組的184例患者中，76例實施了剖宮產(chǎn)，占41.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組中，44例實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)，占20.37%；對照組中12例，占6.52%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組中，120例陰道順產(chǎn)，占55.56%，對照組中陰道順產(chǎn)94例，占51.09%；觀察組中64例使用縮宮素，占29.63%，對照組中18例，占9.78%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。觀察組活躍期延長、胎兒窘迫以及第二產(chǎn)程延長發(fā)生率分別為3.70%、32.41%、6.48%；對照組中分別為1.09%、28.26%、3.26%，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生率分別為4.63%、29.63%，對照組為3.26%、9.78%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在產(chǎn)程中對產(chǎn)婦實施硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩，能夠有效地降低剖宮產(chǎn)率，但是會引起產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高，分娩鎮(zhèn)痛與第二產(chǎn)程延長、活躍期延長有一定關系，但是不會使產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生概率增加。腰-硬聯(lián)合麻醉對分娩產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛不會對產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生不良反應，可以放心在臨床上應用。

[關鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；鎮(zhèn)痛分娩；母嬰結(jié)局；影響因素

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0043-04

Analgesic effects of spinal and epidural anesthesia delivery on maternal and neonatal outcomes

WANG Yi WU Yijun XIE Ni

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the effects of using of epidural anesthesia and spinal anesthesia on mode of delivery ，neonatal complications and contractions in the birth process . Methods 400 cases of maternal from May 2012 to May 2013 in Maternal and Child Health Hospital Lishui City were selected as study objects， and they were divided into two groups， 216 patients in the observation group were given the epidural anesthesia and spinal anesthesia， 184 patients of the control group were not implemented analgesia. The maternal and neonatal conditions of two groups were compared， maternal labor time， mode of delivery， maternal and neonatal complications and birth process oxytocin usage of two groups were observed. Results Among 216 patients in the observation group， there were 44 cases of cesarean， accounting for 24.07%， among 184 patients in the control group， 76 cases of cesarean， accounting for 41.30%， the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 44 cases were forceps delivery in the observation group， accounting for 20.37%； and 12 cases in the control group， accounting for 6.52%； the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 120 cases of spontaneous vaginal delivery in the observation group， accounting for 55.56%； and 94 cases of the control group， accounting for 51.09%. 64 cases were given the oxytocin in the observation group， accounting for 29.63%， and 18 cases in the control group were given the oxytocin， accounting for 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of prolonged active phase， fetal distress and prolonged second stage the observation group were 3.70%， 32.41% and 6.48% respectively； and those in the control group were 1.09%， 28.26%， 3.26% respectively， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in the observation group were 4.63% and 29.63%， in the control group were 3.26% and 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Waist joint anesthesia analgesia childbirth can effectively reduce the rate of cesarean section， but will cause forceps midwifery rate increases， labor analgesia and prolonged second stage， prolonged active phase， but not increase the risk of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia. Waist joint anesthesia analgesia for childbirth puerperal childbirth analgesia not on maternal and neonatal adverse reaction， can be at ease in clinical application.

[Key words] Epidural anesthesia； Analgesic delivery； Maternal outcomes； Influencing factors

鎮(zhèn)痛分娩是臨床產(chǎn)科中常用的學術(shù)詞匯，一般稱為無痛分娩。無痛分娩為非醫(yī)學人員的說法，醫(yī)學上將其稱為鎮(zhèn)痛分娩或者分娩鎮(zhèn)痛[1]。現(xiàn)今國際上主要運用硬膜外麻醉，這種操作與剖宮產(chǎn)麻醉的方式完全一致，需要麻醉師通過脊髓外層的硬膜向內(nèi)注射麻醉藥，同時可具體根據(jù)產(chǎn)程的進展適當調(diào)整用藥時間和用藥量，使得產(chǎn)婦放松骨盆腔肌肉，至少將產(chǎn)痛消除80%～90%，而且活動自如，頭腦清醒，能夠在輕松的狀態(tài)下完成整個分娩過程[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年5月于浙江省麗水市婦幼保健院分娩的400例產(chǎn)婦為研究對象，年齡20～34歲，平均（25.6±3.4）歲；孕齡37～42周，平均（38.6±2.4）周；新生兒體重2600～4200 g，平均（3500±120）g；將所有產(chǎn)婦分為兩組，觀察組的216例患者運用硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，對照組的184例患者未實施分娩鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、新生兒體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組所選的產(chǎn)婦均在知情同意下進行研究，同時由醫(yī)生挑選出無產(chǎn)科禁忌證、硬膜外麻醉以及腰麻禁忌證的產(chǎn)婦，在實施分娩鎮(zhèn)痛前需要家屬簽字。當產(chǎn)婦宮口開大3 cm時，向L1、L2或L2～L3椎間隙穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔后向其內(nèi)注入3～5 mL濃度為2%的利多卡因（南京森貝伽生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：137-58-6），如無不良反應，之后硬膜外腔頭向置管，用75 mL生理鹽水和75 mg的羅哌卡因（武漢欣欣佳麗生物科技有限公司）與0.1 mg芬太尼（武漢宏信康精細化工有限公司）混合液，將硬膜外鎮(zhèn)痛泵接上硬膜外導管，速度控制在每小時4～10 mL；對照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中未實施任何鎮(zhèn)痛措施。胎兒窘迫分為慢性和急性兩種，慢性胎兒窘迫的診斷主要為[3]：①胎盤功能檢查。測定24 h尿E3值，并動態(tài)連續(xù)觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定24 h尿E3 <10 mg，表示胎兒胎盤功能減退。②胎心監(jiān)測。連續(xù)描述孕婦胎心率20～40 min，正常胎心率基線為120～160 次/min。若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/min，提示存在胎兒窘迫。③胎動計數(shù)。妊娠近足月時，胎動>20次/24 h。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測各1 h胎動次數(shù)，3次的胎動次數(shù)相加乘以4，即為接近12 h的胎動次數(shù)。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標，每日監(jiān)測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失后，胎心在24 h內(nèi)也會消失，故應注意這點，以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅(qū)癥狀，也應予以重視。④羊膜鏡檢查。見羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。急性胎兒窘迫的診斷主要為：①胎心率變化。胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標志：a.胎心率>160次/min，尤其是>180次/min，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）；b.胎心率<120次/min，尤其是<100次/min，為胎兒危險征；c.出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速和（或）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定，應多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。②羊水胎糞污染。胎兒缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度污染。③胎動。急性胎兒窘迫初期，先表現(xiàn)為胎動過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進而消失。④酸中毒。破膜后，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20，PO2<1.3 kPa（10 mm Hg），PCO2>8.0 kPa（60 mm Hg）。活躍期延長的診斷標準[4]：進入活躍期后，宮頸擴張率，初產(chǎn)婦應≥1.2 cm/h，若<1.2 cm/h，則為活躍期宮頸擴張遲緩。我國規(guī)定活躍期超過8 h則為活躍期延長。第二產(chǎn)程延長診斷標準：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間超過120 min則為第二產(chǎn)程延長。新生兒窒息的診斷標準[5]：輕度窒息為：①新生兒面部與全身皮膚青紫；②呼吸淺表或不規(guī)律；③心跳規(guī)則，強而有力，心率80～120 次/min；④對外界刺激有反應，肌肉張力好；⑤喉反射存在；⑥具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評分4～7分。重度窒息：①皮膚蒼白，口唇暗紫；②無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；③心跳不規(guī)則，心率<80次/min，且弱。④對外界刺激無反應，肌肉張力松弛；⑤喉反射消失；⑥具備以上表現(xiàn)為重度窒息，Apgar評分0～3分。

1.3觀察指標

對兩組產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程中宮縮素使用情況、產(chǎn)程時間以及產(chǎn)婦和新生兒合并癥方面進行觀察，同時查看觀察組產(chǎn)婦及新生兒有無出現(xiàn)不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式以及縮宮素使用情況

通過對分娩方式進行比較，觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的陰道順產(chǎn)及縮宮素使用率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及縮宮素使用情況比較[n（%）]

2.2 兩組胎兒及新生兒情況、產(chǎn)程情況比較

通過對產(chǎn)婦、新生兒合并癥進行比較，觀察組活躍期延長、胎兒窘迫以及第二產(chǎn)程延長發(fā)生率均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒及新生兒情況、產(chǎn)程情況比較[n（%）]

3討論

產(chǎn)痛幾乎是女性一生中要經(jīng)歷的最嚴重的疼痛。在醫(yī)學疼痛指數(shù)上，產(chǎn)痛僅僅低于燒灼傷痛，位居第二。據(jù)調(diào)查，超過一半的產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中的幾小時內(nèi)會痛得生不如死，甚至喪失理智[6]。劇烈的疼痛會引起難產(chǎn)，因而無痛分娩會更加順利。中華醫(yī)學會的研究表明，對6400例沒有進行任何鎮(zhèn)痛措施的產(chǎn)婦進行調(diào)查，其中28%由于難產(chǎn)進而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，而實施無痛分娩的只有8%[7]。

鎮(zhèn)痛分娩是一項新興的技術(shù)，主要是通過硬膜外麻醉實施鎮(zhèn)痛，在整個分娩過程中均可應用。本次研究中，麻醉師能夠?qū)β樽硇ЧM行有效控制。硬膜外麻醉實施鎮(zhèn)痛為局部麻醉，產(chǎn)婦的思想意識清晰，整個產(chǎn)程在輕松無痛感中度過，增進了產(chǎn)婦對寶寶的感情。用藥量較少，不會對胎兒產(chǎn)生影響[8-9]，而且具有鎮(zhèn)痛完全、起效快、感覺-運動阻滯分離、可控性強等諸多優(yōu)點，不會對宮縮產(chǎn)生影響，對胎兒及產(chǎn)婦的影響均較小，大多數(shù)產(chǎn)婦能夠接受，顯著降低剖宮產(chǎn)率以及縮短活躍期。產(chǎn)程中假如需要將分娩方式轉(zhuǎn)變，例如需剖宮產(chǎn)手術(shù)，仍可繼續(xù)應用這種方法進行麻醉，不需要再次穿刺，減少了患者的痛苦和操作步驟，為急診手術(shù)贏得寶貴時間[10]。

硬腰聯(lián)合麻醉具有原理易行、簡便、安全、經(jīng)濟等諸多優(yōu)點，將產(chǎn)婦分娩過程中所受的痛苦減輕，降低過去自然分娩時產(chǎn)婦需要長時間承受的痛苦，緩解了產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)婦的心理壓力，為產(chǎn)婦提供更加人性化的服務，充分體現(xiàn)出以人為本的理念，對構(gòu)建和諧社會具有更加廣闊的空間和發(fā)展前景，促進了社會文明發(fā)展[11]。政府的要求不斷降低剖宮產(chǎn)的概率，倡導自然陰道分娩，因而這項技術(shù)亟需發(fā)展。而且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)婦在分娩過程中對降低疼痛感的要求也越來越明顯。據(jù)相關統(tǒng)計分析，最近幾年分娩產(chǎn)婦的數(shù)量越來越多，因而選擇鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦數(shù)量也一定會增加，這樣能夠顯著降低剖宮產(chǎn)的概率。因而，運用科學技術(shù)來降低產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)的概率已經(jīng)成為醫(yī)學研究的重點問題[12-13]。

本研究通過對分娩方式進行比較，觀察組及對照組中，24.07%和41.30%患者實施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，20.37%、6.52%患者實施產(chǎn)鉗助產(chǎn)，55.56%、51.09%患者進行了陰道順產(chǎn)，29.63%、9.78%患者使用縮宮素。從以上數(shù)值可以看出，實施硬腰聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、使用縮宮素及陰道順產(chǎn)率均明顯高于對照組（P < 0.05），表明硬腰麻醉能夠降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩的概率。通過對產(chǎn)婦、新生兒合并癥進行比較，觀察組活躍期延長、胎兒窘迫以及第二產(chǎn)程延長發(fā)生率分別為3.70%、32.41%以及6.48%；對照組中分別為1.09%、28.26%、3.26%；觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生率分別為4.63%、29.63%，對照組為3.26%、9.78%；各項數(shù)值觀察組均高于對照組（P < 0.05），說明硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩的不良反應略高于自然分娩，但是出現(xiàn)不良反應的概率并不高，對鎮(zhèn)痛分娩中出現(xiàn)的不良反應進行分析，均為一過性不良反應，稍加處理即可緩解[14-17]。

綜上所述，在產(chǎn)程中對產(chǎn)婦實施硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩，能夠有效降低剖宮產(chǎn)率，但是會引起產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高，分娩鎮(zhèn)痛與第二產(chǎn)程延長、活躍期延長有一定關系，但是不會使產(chǎn)后出血及新生兒窒息的概率增加。腰-硬聯(lián)合麻醉對分娩產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛不會對產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生不良反應，可以放心在臨床上應用。

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（收稿日期：2014-06-12 本文編輯：任 念）