鄉村衛生機構一體化管理工作實踐與思考

黃榮利

摘 要：推進鄉村衛生機構一體化管理，是優化配置農村衛生資源，發揮鄉村醫療衛生機構整體功能，更好地為農民群眾提供基本醫療衛生服務，實現城鄉居民基本公共衛生服務均等化的基礎性工作。近年來，興化市對村衛生室實行機構、人員、業務、藥械、財務和績效考核“六統一”的一體化管理，著力保障廣大農民享有基本醫療和公共衛生服務，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題。

關鍵詞：農村；醫改；村衛生室；一體化管理

中圖分類號：F320 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）27-0051-02

一、基本情況

興化市地處江蘇省中部，里下河腹地，總面積2 393.35平方千米，下轄34個鄉鎮、1個省級經濟開發區，轄區內戶籍人口157.79萬人，其中農業人口 138.7萬人。目前，全市規劃設置516個村衛生室，服務功能覆蓋614個行政村，現有鄉村醫生1 753人，其中具備中專以上學歷 936人，取得鄉鎮執業助理醫師資格 575人，國家執業（助理）醫師資格 69人。近年來，興化市研究出臺政策，強化工作措施，鄉村衛生機構一體化管理工作取得一定成效。

二、采取的措施和取得的成效

（一）明確功能定位，統一機構管理

編制《興化市醫療衛生機構設置規劃》，合理調整布局，實現了村級衛生機構資源合理配置和全覆蓋。根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人數，明確應當由鄉村醫生提供基本公共服務的具體內容，將40%的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔；落實鄉鎮衛生院作為村衛生室建設和管理的主體責任，對村衛生室的服務質量和服務數量進行績效考核，并根據考核結果及時撥付相應比例的基本公共衛生服務經費。市財政按每個村衛生室1萬元建設補助標準，累計投入516萬元；鄉鎮財政對每個新建、改建的村衛生室，分別給予1.5萬元、0.75萬元的以獎代補資金，累計投入239.45萬元，全市共新建和改擴建516個村衛生室，395所村衛生室通過省衛生廳考核驗收，獲得省財政592.5萬元設備購置補助資金，對未獲得設備購置省補助資金的村衛生室，市財政按省補助標準給予補助。通過村衛生室標準化建設的實施，鄉村醫生以家代室、個體行醫的現象徹底消除，村衛生室及鄉村醫生管理步入規范、健康、良性運行的軌道，農村三級衛生服務網底功能進一步加強。

（二）落實養老保障，統一人員管理

出臺了《興化市實施鄉村醫生養老保障實施意見》等文件，凡經注冊取得省衛生廳鄉村醫生執業證書，納入一體化管理的鄉村醫生，統一參加企業職工基本養老保險，其中8%由個人繳納，12%由市財政補助。對男滿60周歲、女滿55周歲，在村衛生機構連續工作十五年以上的，給予定額補助，標準為當年農村最低生活保障標準+從事鄉村醫生工齡×補助系數。經審核公示等程序，全市有1 730名鄉村醫生參加企業職工基本養老保險，1 042人符合享受政府財政定額補助。同時，興化市制定了《興化市村衛生室人員準入管理辦法》，對人員準入、業務管理和培訓、績效考核與補助、獎勵與懲罰等方面進行了規定。通過落實鄉村醫生養老保障等措施，相當于將鄉村醫生納入了準體制管理范圍，充分調動了鄉村醫生從事農村衛生工作的積極性。

（三）建立分級診療，統一業務管理

明確鄉村衛生機構的基本醫療服務功能，鄉鎮衛生院主要提供常見病、多發病的門診和住院治療以及急診服務，村衛生室承擔一般疾病的初級診治。鄉村衛生機構根據各自功能定位，提供適宜的基本醫療服務，構建分級診療、雙向轉診機制。同時，加強對村衛生室處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫療廢棄物處置等服務規范的監管。加強在崗鄉村醫生的培訓，全市共有783名在崗鄉村醫生參加了中專學歷補償教育，99.5%學員取得《畢業證書》，其中776名學員報名參加國家鄉鎮級執業助理醫師資格考試，575人取得了鄉鎮執業助理醫師資格，1 518名鄉村醫生參加了全科醫師轉崗培訓，有效提升了興化市農村醫療衛生隊伍整體水平。

（四）實施基藥制度，統一藥械管理

2013年7月，全市所有村衛生室全部實施基本藥物制度，出臺了《興化市村衛生室實施國家基本藥物制度工作方案》、《興化市村衛生室實施基本藥物制度管理辦法》，對基本藥物實施過程中的藥品采購配送，建立基本醫療服務補償機制，規范和完善鄉村衛生機構一體化管理作出了明確規定。制度實施后，所有村衛生室的基本藥物、醫療器械、衛生耗材均由鄉鎮衛生院通過主渠道統一采購，統一配送。村衛生室按規定配備使用基本藥物，常用基本藥物價格和收費標準公示上墻，并公布監督舉報電話。

（五）完善財政補償，統一財務管理

村衛生室實施基藥制度后，市財政給予多渠道補償，主要包括鄉村醫生人均1萬元基藥專項補助，鄉村醫生承擔的基本公共衛生服務補助，新農合一般診療費補助，鄉村醫生養老保險補助，同時補助每個村衛生室每年5 000元公用經費，所有補助經費均納入財政預算。為進一步加強對財政資金的管理，規范村衛生室收支行為，興化市村衛生室實行“獨立核算、以收定支、自負盈虧”的經濟運行模式，由鄉鎮衛生院設置專門結算賬戶，對村衛生室的補助經費、業務收支、藥品進銷存、固定資產等進行統一核算，實行收支兩條線管理。

（六）加強監督管理，統一績效考核

各鄉鎮衛生院在市衛生局的統一組織下，圍繞服務質量、服務數量、崗位責任和群眾滿意度等內容，依據《江蘇省村衛生室績效考核辦法（試行）》，每季度對村衛生室至少開展一次績效考核工作。結合每兩年一次的鄉村醫生再注冊工作，對鄉村醫生進行全面考核。村衛生室績效考核結果與財政補助經費掛鉤，鄉村醫生考核結果與是否聘用和收入待遇掛鉤。

三、存在不足與思考

鄉村衛生機構一體化管理工作作為一項系統工程，牽涉到部門、鄉鎮、衛生院及村等多個層面。由于興化市鄉村衛生機構一體化管理工作攤子大、難點多，還存在不少薄弱環節：一是工作發展不平衡。由于思想認識、經濟條件等多方面因素的影響，全市鄉村衛生機構一體化管理工作開展不平衡，仍有個別鄉鎮工作思路不清、措施不力，未將一體化管理的要求全部落實到位。二是硬件設施不完善。由于資金不足等因素制約，部分村衛生室達不到標準化、規范化的要求，內部布局不夠合理。村衛生室債務嚴重，不少鄉鎮新建、改建村衛生室時采取了鄉村醫生先行墊資的辦法，實施基本藥物制度后，鄉村醫生的墊資沒有著落，村衛生室自我消化債務無能為力。有些村衛生室為租賃房屋，產權歸屬不明晰。三是制度執行不嚴格。極個別村衛生室仍存在違規使用招標目錄外藥品，收費行為不規范。農村部分地區仍有一些非法個體診所，還有少數已在村衛生室從業的村醫受利益驅動，私下行醫，這都對一體化管理構成了沖擊，影響了工作正常推進。四是政策落實不徹底。村衛生室還未納入新農合門診結報范圍，村衛生室專用電腦和票據打印機還沒有配備，鄉村醫生醫療責任保險尚未全面落實。endprint

四、今后工作打算

（一）完善配套政策，強化政策保障

1.落實基金支付政策。對鄉村醫生提供的基本醫療服務，主要由個人和新農合基金支付。在村衛室全面開展新農合門診統籌，將符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，把一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉鎮衛生院就醫的支付比例。

2.完善績效考核實施細則。進一步細化村衛生室績效考核細則，健全管理制度，強化對村醫執業行為監管，組織鄉鎮衛生院，圍繞服務質量、服務數量、崗位責任和群眾滿意度等內容，定期對村衛生室統一開展績效考核，運用經濟杠桿將考核結果作為執業人員動態調整和收入分配的依據。

3.研究醫療責任保險政策。將村衛生室納入衛生院的醫療責任風險管理中去，鼓勵村衛生室參加醫療責任保險，減輕醫療風險賠償壓力。在未參加醫療責任保險前，為提高鄉村醫生的醫療風險防范意識，探索實施醫療質量風險保證金制度，用于醫療責任事故的處理。

（二）加強規范管理，提高工作實效

1.以“六統一”為核心，抓好內涵建設。圍繞“統一機構管理、統一人員管理、統一業務管理、統一藥械管理、統一財務管理、統一績效管理”的要求，著力構建鄉村衛生機構一體化管理的長效管理機制，進一步落實鄉鎮（中心）衛生院是村衛生室管理的主體責任，將鄉村衛生機構一體化管理工作列為對鄉鎮（中心）衛生院年度考核的重要內容，并作為單位評優評先的一票否決條件，確保鄉村衛生機構一體化管理逐漸步入良性、規范的運行軌道。

2.以“三制度”為抓手，抓好隊伍建設。進一步完善鄉村醫生聘用、績效考核、養老保險三項制度，通過公開競聘等形式選拔具有一定管理水平和專業素質的人員擔任村衛生室負責人，將符合退休條件的人員按照退休政策辦理相關退休手續，暢通鄉村醫生退出渠道。合理規劃我市鄉村醫生人才梯隊，加強培訓，提升鄉村醫生整體素質。

3.以信息化為依托，抓好硬件建設。按照江蘇省衛生廳制定的村衛生室改擴建業務用房、配備基本設備，加強村衛生室信息化建設，配套完善專用電腦、打印機，實施市、鄉、村衛生機構的信息共享。研究制定化解村衛生室債務方案，讓村衛生室和鄉村醫生輕裝上陣。

（三）廣泛開展宣傳，嚴格監督檢查

充分利用報刊、廣播、電視、網絡等媒體，廣泛深入地宣傳實施村衛生機構一體化管理的內容、目的和意義，消除鄉村醫生顧慮和抵觸情緒，引導鄉村醫生積極參與。加強定期檢查督促的力度，健全管理制度，規范服務行為，嚴禁村衛生室從非法渠道購進藥品和醫療器械，將村衛生室納入信息化管理系統，對經費使用和服務收費進行監督，加強診療行為管理，整頓規范醫療市場秩序，為一體化管理工作的開展創造良好氛圍。

[責任編輯 吳高君]endprint