父女同患結(jié)節(jié)性硬化1例報告

蔣一楊， 鄧 方， 馮加純

結(jié)節(jié)性硬化綜合癥(tuberous sclerosis complex，TSC)，是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各種非神經(jīng)組織錯構(gòu)瘤及良性腫瘤性病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病［1］。最早由Von-Recklinghausen報告，而后由Boureville進行更詳盡的描述，故又稱Boureville病［2］。除骨骼肌、周圍神經(jīng)及脊髓外，所有分化于3個胚層的組織或器官如腦、皮膚、腎臟、眼、肺、心臟、肝臟、骨骼等均可以累及。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期容易誤診。現(xiàn)報道我院收治的1例結(jié)節(jié)性硬化患者的臨床資料，并探討本病的臨床和影像學(xué)特點。

1 病例資料

患者，男，37歲，農(nóng)民。因胡言亂語2 d，發(fā)作性抽搐1 d入院。患者于入院前2 d感冒發(fā)熱后出現(xiàn)胡言亂語，自覺村里人笑話他，墻上有人影。家屬間斷給予氯氮平總量達9片，未見明顯好轉(zhuǎn)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“利巴韋林”、“氨曲南”等靜脈點滴，仍未見明顯好轉(zhuǎn)。入院前1 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為頭偏向右側(cè)，雙眼向上凝視，上肢屈曲，下肢伸直，肢體僵硬，伴有口吐白沫、舌咬傷、尿便失禁。發(fā)作多次，形式基本同前，每次持續(xù)約1 min，間期意識不清。追問病史，患者家屬訴，5歲時曾有被狗驚嚇后抽搐病史，發(fā)作形式不詳，約數(shù)月發(fā)作一次，8歲后未再發(fā)作。最近4～5 y，患者發(fā)熱后出現(xiàn)胡言亂語，給予氯氮平后好轉(zhuǎn)，共5～6次。患者于10歲左右頸部開始出現(xiàn)紅色片狀丘疹，最初有2 cm大小，后逐漸增大。且面部及背部陸續(xù)出現(xiàn)紅色片狀丘疹，無痛癢感。患者自述曾做多次“激光”去除面部“疙瘩”。其女兒15歲，智力正常。曾于8歲時抽搐，表現(xiàn)為尖叫后向上抽搐，持續(xù)約1 s，伴有胡言亂語。診斷為“腦炎”，治療半月余，抽搐未再發(fā)作。雙側(cè)鼻翼及臉頰有紅色斑丘疹3 y，頸部有片狀色素脫失斑，無痛癢感。患者母親有“精神病”病史，未系統(tǒng)診治。同胞兄妹體健，無類似病史，父母非近親結(jié)婚。入院查體:體溫:37.8℃，血壓125/80 mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射稍遲鈍，眼球運動不配合，雙側(cè)鼻唇溝等深，四肢肌張力正常，雙側(cè)病理反射陰性，余查體不配合。患者面部及背部有小片瘢痕組織。左側(cè)背部皮膚鯊魚皮樣改變。患者左小腿有片狀色素脫失斑。患者入院后2 d神清，癡呆量表:MMSE 27分(總分30分)，MOCA 24分(總分30分)。初步考慮為顱內(nèi)感染，給予脫水及對癥支持治療。患者入院4 d出現(xiàn)欣快，出現(xiàn)被害妄想(+)、關(guān)系妄想(+)、幻視(+)。心理衛(wèi)生科會診考慮腦器質(zhì)性精神障礙，建議給予利培酮、氯硝西泮口服。服用后精神情況好轉(zhuǎn)。患者入院后未再出現(xiàn)抽搐，病情好轉(zhuǎn)后出院。

入院后完善相關(guān)檢查，磁共振頭部平掃:雙側(cè)額葉異常信號及右側(cè)腦室局部改變，結(jié)合病史，待除外結(jié)節(jié)性硬化。頭部CT:雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化，不除外結(jié)節(jié)性硬化(見圖1)。肺部多排CT平掃:雙肺炎癥，所示骨性胸廓骨質(zhì)改變。全腹部多排CT平掃:膽囊炎，椎體及骨盆骨質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常密度影。腦脊液常規(guī)檢查:蛋白:0.41 g/L，氯:127.3 mmol/L，潘氏反應(yīng):陰性，白細胞:9×106/L，紅細胞:8×106/L，多核:0.75，單核:0.25，葡萄糖:5.0 mmol/L。血白細胞:18.9 ×109/L，中性粒百分比0.92。24 h長程腦電:發(fā)作間期未見典型癲癇放電及局灶性慢活動，提示部分性發(fā)作的腦電圖。皮膚活檢:皮膚輕度增生，灶狀棘細胞水腫，真皮內(nèi)膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細胞浸潤。切片成結(jié)締組織改變。結(jié)合臨床符合結(jié)節(jié)性硬化癥(見圖2)。其女兒頭部MRI:雙側(cè)額、頂葉、放射冠多發(fā)等T1、稍長T2信號，不除外結(jié)節(jié)性硬化。

2 討論

本病的典型臨床表現(xiàn)為頭面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作和智力發(fā)育障礙為主的三聯(lián)征。其三主征中，癲癇是本病最常見的臨床癥狀，且大多為首發(fā)癥狀和首診原因。本例患者自幼有抽搐發(fā)作史，但發(fā)作不頻繁，此次為第一次表現(xiàn)為持續(xù)狀態(tài)，且入院后未再發(fā)作，患者智力正常。其女有1次發(fā)作病史，發(fā)作不頻繁，所以智力無明顯改變。此病還有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如骨囊腫、視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤、腎平滑肌脂肪瘤、心臟橫紋肌瘤、肺淋巴平滑肌瘤等［3］。

本例患者全身有多處結(jié)節(jié)性骨質(zhì)硬化，但除此之外尚未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)明顯改變。本例患者及其女兒均具有TSC的影像及皮膚改變，符合其診斷標(biāo)準，所以此父女二人均可診斷為TSC。患者為中年男性，職業(yè)為農(nóng)民，卻特別在意皮膚美化，自行處理皮膚病變，且未告知家屬。導(dǎo)致臨床醫(yī)生不易發(fā)現(xiàn)其皮膚的典型變化。其母有精神病史，且患者有過大量服用氯氮平病史，不能完全排除為遺傳性精神病及藥物副作用所致抽搐。患者向其妻子隱瞞自己自幼抽搐病史。且患者此次發(fā)病前有感冒病史，病程中伴有發(fā)熱、抽搐，亦符合腦炎特征。這些都導(dǎo)致臨床醫(yī)生滿足現(xiàn)有診斷，未能進一步挖掘病史及更為詳細的查體，易導(dǎo)致誤診。本例患者全腹CT及肺部CT顯示明顯骨質(zhì)改變，由于TSC患者骨骼癥狀不常見，且關(guān)于其骨骼影像學(xué)改變報道也較少，臨床醫(yī)生往往只注意臟器改變而忽視患者骨質(zhì)改變。此病例提示臨床醫(yī)生對于可疑TSC患者應(yīng)注意觀察其頭部CT及全腹CT的骨窗表現(xiàn)。

圖1 患者頭部CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見多發(fā)點狀高密度

圖2 患者皮膚活檢病理，灶狀棘細胞水腫，真皮內(nèi)膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細胞浸潤。切片成結(jié)締組織改變

［1］Jones AC，Shuamsundar MM，Thomas MW，et al.Comprehesive mutation analysis of TSC1 and TSC2 and phenotypic corrrlation in 150 families with tuberous sclerosis ［J］.Am J Hum Genet，1999，64:1305-1315.

［2］陳傳亮，徐俊玲，史大鵬，等.結(jié)節(jié)性硬化的影像學(xué)診斷［J］.實用放射學(xué)雜志，2007，8:1016-1018.

［3］Napolioni V，Moaver R，Curatolo P.Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex［J］.Brain Dev，2009，31(2):104-113.