腰椎圍手術期不同鎮痛模式的臨床研究

牛彪武　宋文慧

[摘要] 目的 評估圍手術期不同鎮痛方式在腰椎疾病中的臨床應用效果。方法 收集并分析該院行腰椎手術的患者75例，其中腰椎間盤突出24例，腰椎管狹窄15例，腰椎骨折32例，腰椎其它4例，同時隨機分為3組（A組為超前鎮痛組，B組為PCA+術后鎮痛組，C組為超前鎮痛組+PCA+術后鎮痛組），分析術后不同時間點（2 h、6 h、12 h、24 h、72 h）各組患者的疼痛程度，從而評估不同鎮痛模式在腰椎圍手術期的鎮痛效果。結果 術后2 h，A組與B組間P>0.05，而C組與其他兩組間均為P<0.05，說明術后較短時間內多模式鎮痛效果較其他兩種鎮痛模式均好；術后6 h，3組間均為P<0.05，可見PCA與術后鎮痛的效果較超前鎮痛較好，而多模式鎮痛較前者更好；術后12 h，C組與B組間P>0.05，而A組與其他兩組間均為P<0.05，得出超前鎮痛與多模式鎮痛均較術后常規鎮痛效果好；術后24 h與術后6 h的結果類似；術后72 h，3組間均為P>0.05，所以各組間的鎮痛效果類似。 結論 術后6 h內不同的鎮痛模式效果類似，在12 h、24 h、72 h等時間段中，超前鎮痛組的鎮痛效果與術后鎮痛組效果類似，但是聯合鎮痛模式的效果明顯優于其他各組，因此為了更好的體現手術效果以及患者更好的恢復，所以我們推薦常規使用聯合鎮痛模式以進一步改善患者的術后恢復功能。

[關鍵詞] 圍手術期；鎮痛模式；多模式鎮痛；腰椎

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0059-02

隨著人們生活方式的日益改善，腰椎退變、腰椎骨折等脊柱疾病的發病率越來越高，嚴重影響人們的生活水平[1]。目前對其最終治療是手術干預，但由此引發的各種術后并發癥并不可忽視，其中最常見和最棘手的是術后急性疼痛。同時，一些學者建議將疼痛列為“第五生命體征”，與呼吸、體溫、血壓、心率等基本體征相統一，并給予及時有效的治療[2]。目前相當文獻對術后鎮痛模式在關節、創傷等骨科領域進行研究，并取得良好的鎮痛效果，但關于多模式鎮痛方式在脊柱外科中的應用研究甚少[3]。為評估圍手術期不同鎮痛方式在腰椎疾病中的臨床應用效果，該研究通過分析該院2013年10月—2014年1月期間收治的75例腰椎患者術后應用超前鎮痛、PCA+術后常規鎮痛、超前鎮痛+PCA+術后常規鎮痛等三種不同的鎮痛模式的鎮痛效果，進而研究多模式鎮痛在脊柱外科中的臨床應用，為緩解患者心理壓力、降低術后并發癥、改善機體的恢復提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院行腰椎手術（山西醫科大學第二醫院）的75例患者為研究對象，所有患者經體格檢查，X線片、CT及MRI檢查，排除合并存在的頸椎、胸椎等脊柱及四肢病變，確診為腰椎疾病。其中腰椎骨折32例，腰椎間盤突出癥24例，腰椎管狹窄癥15例，腰椎其他疾病4例，根據不同鎮痛模式隨機分為3組：A組為超前鎮痛組，B組為PCA+術后常規鎮痛組，C為超前鎮痛+PCA+術后常規鎮痛組，其中A組（男性14例，女性11例，年齡23～78歲，平均（43.0±14.2）歲，手術時間60～240 min，平均（113.4±43.4） min，切口長度4～10 cm，平均（5.8±1.4） cm，B組男性12例，女性16例，年齡25～72歲，平均（40.6±12.8）歲，手術時間70～300 min，平均（122.7±55.1） min，切口長度3～10c m，平均（5.6±1.7） cm，C組（男性9例，女性13例，年齡23～72歲，平均（43.0±13.6）歲，手術時間70～500 min，平均（158.2±94.0） min，切口長度4～10 cm，平均（6.3±1.7）cm。

1.2 研究步驟與評價指標

1.2.1 分組方法 所有研究對象隨機分為3組，A組為超前鎮痛組，共25例，其中腰椎骨折10例，腰椎管狹窄癥4例，腰椎間盤突出癥9例，其他2例；B組為PCA+術后常規鎮痛組，共28例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狹窄癥6例，腰椎間盤突出癥9例，其他2例；C組為超前鎮痛+PCA+術后常規鎮痛組，共22例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狹窄癥5例，腰椎間盤突出癥6例。所有患者均采用全身麻醉，術中處理均為1個節段，手術方式均為后路腰椎椎板減壓+椎弓根內固定術。

1.2.2 圍手術期處理方式 超前鎮痛組的處理藥物及方法：所有患者均在術前30 min行苯巴比妥鈉（規格：0.1 g/7 mL，批號：H31020501，產地：上海，中國）50 mg，肌注PCA+術后常規鎮痛組的藥物為：所有患者術后即刻PCA泵靜脈接入，以及術后3 d常規靜脈二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯鹽酸鹽（規格：1.0g，批號：H20066516，產地：山西，中國）治療，PCA泵的藥物配制為：鹽酸甲氧氯普胺注射液（規格：1 mL：10 mg，批號：H20023103，產地：天津，中國）15 mg，咪唑安定（規格：15 mg/3 mL，批號：H20096845，產地：北京，中國）10 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（規格：5 mL∶375μg，批號：H20054171，產地：湖北，中國）1 mg，鎮痛泵正常情況以3 mL/h基礎量自動靜脈輸注，以維持到患者基本無痛為止。

多模式鎮痛組的藥物及計量即為：苯巴比妥鈉，50 mg，肌注+ PCA泵+靜脈二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯鹽酸鹽。

1.2.3 評價指標 3組患者術后疼痛采用視覺模擬評分系統（Visual Analogue Score，VAS）來描述，分別于手術結束后2 h，6 h，12 h，24 h，72 h各個觀察時間點在靜息狀態下進行疼痛評估隨訪。

該研究運用視覺模擬評分（VAS）定量分析患者術后切口疼痛的程度，在評分表上繪制一長約10 cm的標尺，兩極分別為完全無痛和難以忍受的劇烈疼痛，各為0分和為10分。其中1～3分指患者可以忍受的疼痛，即輕微疼痛；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響，但是患者尚可忍受；7～9分為強烈疼痛，患者難以忍受（視覺模擬評分系統卡由中華醫學會疼痛學會監制）。endprint

于手術前1 d訪視患者并授教其了解VAS評分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術后相關鎮痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發癥等。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行數據分析，各組患者年齡、手術時間、切口長度、各組間不同時段VAS指標統計描述采用均數±標準差（x±s），統計分析采用秩和檢驗和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術時間及手術切口長度上差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術后疼痛是一過性傷害刺激，對機體產生不利影響，因此術后鎮痛在病人恢復中的作用至關重要，目前主要分為超前鎮痛，術后常規鎮痛和多模式鎮痛，超前鎮痛（preemptive analgesia）是由Crile學者提出的，其本質在于抑制神經元的可塑性，達到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認為，在術后短時間內（<2 h），根據各組患者的VAS評分，超前鎮痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮痛效果大致相同，考慮手術時間短以及術中麻醉藥物的作用導致的。同時Gramke等分析以往大量超前鎮痛的文獻，認為超前鎮痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內患者的VAS評分時發現，A組的鎮痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術時間較長而使超前鎮痛的作用失效以及術后常規靜脈鎮痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評分：P>0.05），此時主要是因為機體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術后鎮痛最常見的為病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規術后靜脈鎮痛，Abrishamkar等學者對靜脈鎮痛與口服阿片類藥物鎮痛效果研究，認為靜脈鎮痛較口服鎮痛效果明顯，靜脈鎮痛的副作用需注意，但此研究鎮痛模式較單一，臨床效果及其準確性欠佳[6]。同時莫燕華研究術后短時間內腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果進行比較，認為按時給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時間較短導致其鎮痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學者研究了圍手術期肉毒毒素以及美沙酮的鎮痛效果與嗎啡的效果比較，認為短時間鎮痛效果遠比嗎啡好，但是不良反應尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術后鎮痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術后靜脈鎮痛相結合，VAS評分結果顯示在24 h之內，術后常規鎮痛效果較超前鎮痛較好（VAS評分：P<0.05），認為是超前鎮痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮痛經不同的鎮痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮痛效果則相仿（P>0.05），認為是術后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關節外科實行多模式鎮痛，認為有效且全面的疼痛管理是鎮痛效果的關鍵[10]。同時魯昕等研究提出，術后鎮痛目的在于減少不良反應和并發癥為患者術后恢復提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮痛亦有類似的結論，尤其是在24 h之內（各組間VAS評分比較：P<0.05），有利于患者的術后早期恢復。然而考慮到該研究患者例數較少以及沒有進行多中心并列研究，結論的重復性有待進一步驗證，這正是臨床工作中所要努力的。

[參考文獻]

[1] 劉先哲， 許偉華， 葉樹楠， 等. Dynesys動態穩定系統治療下腰椎疾病效果觀察[J]. 中華骨科雜志， 2013， 33（1）：20-25.

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[3] 劉恒嚦， 王華鋒， 王靜成. 全關節置換術圍手術期多模式疼痛管理的研究進展[J]. 中國醫師雜志， 2013， 15（2）：273-276

[4] Crile GW，Lower WE. Anoci-association[M]. Philadelphia： Saunders，1914：223-225.

[5] Gramke HF，Petry JJ，Durieux ME，et al. Sublingual piroxicam for postoperative analgesia： preoperative venus postoperative administration： a radomized， double-blind study[J]. Anesth Analg， 2006， 102（3）：755-758.

[6] Abrishamkar S， Eshraghi N， Feizi A， et al. Analgesic effects of ketamine infusion on postoperative pain after fusion and instrumentation of the lumbar spine： a prospective randomized clinical trial[J]. Med Arh， 2012， 66（2）：107-110.

[7] 莫燕華. 麻醉恢復室腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果比較[J]. 現代診斷與治療， 2012， 23（11）：1933-1934.

[8] Gottschalk A， Durieux ME， Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery[J]. Anesth Analg， 2011， 112（1）：218-223.

[9] Finiels PJ， Batifol D. Usefulness of botulinum toxin injections in the treatment of postoperative pain after cervical spine surgery： Preliminary results[J]. Neurochirurgie， 2010， 56（5）：374-381.

[10] 宋爽， 汪滋民.關節外科圍手術期鎮痛進展[J].國際骨科學雜志， 2012， 33（5）：311-314.

[11] 魯昕， 邱貴興.圍手術期鎮痛在骨關節手術中的新進展[J].中國矯形外科雜志， 2009， 17（24）：1873-1875.

（收稿日期：2014-03-10）endprint

于手術前1 d訪視患者并授教其了解VAS評分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術后相關鎮痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發癥等。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行數據分析，各組患者年齡、手術時間、切口長度、各組間不同時段VAS指標統計描述采用均數±標準差（x±s），統計分析采用秩和檢驗和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術時間及手術切口長度上差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術后疼痛是一過性傷害刺激，對機體產生不利影響，因此術后鎮痛在病人恢復中的作用至關重要，目前主要分為超前鎮痛，術后常規鎮痛和多模式鎮痛，超前鎮痛（preemptive analgesia）是由Crile學者提出的，其本質在于抑制神經元的可塑性，達到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認為，在術后短時間內（<2 h），根據各組患者的VAS評分，超前鎮痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮痛效果大致相同，考慮手術時間短以及術中麻醉藥物的作用導致的。同時Gramke等分析以往大量超前鎮痛的文獻，認為超前鎮痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內患者的VAS評分時發現，A組的鎮痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術時間較長而使超前鎮痛的作用失效以及術后常規靜脈鎮痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評分：P>0.05），此時主要是因為機體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術后鎮痛最常見的為病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規術后靜脈鎮痛，Abrishamkar等學者對靜脈鎮痛與口服阿片類藥物鎮痛效果研究，認為靜脈鎮痛較口服鎮痛效果明顯，靜脈鎮痛的副作用需注意，但此研究鎮痛模式較單一，臨床效果及其準確性欠佳[6]。同時莫燕華研究術后短時間內腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果進行比較，認為按時給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時間較短導致其鎮痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學者研究了圍手術期肉毒毒素以及美沙酮的鎮痛效果與嗎啡的效果比較，認為短時間鎮痛效果遠比嗎啡好，但是不良反應尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術后鎮痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術后靜脈鎮痛相結合，VAS評分結果顯示在24 h之內，術后常規鎮痛效果較超前鎮痛較好（VAS評分：P<0.05），認為是超前鎮痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮痛經不同的鎮痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮痛效果則相仿（P>0.05），認為是術后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關節外科實行多模式鎮痛，認為有效且全面的疼痛管理是鎮痛效果的關鍵[10]。同時魯昕等研究提出，術后鎮痛目的在于減少不良反應和并發癥為患者術后恢復提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮痛亦有類似的結論，尤其是在24 h之內（各組間VAS評分比較：P<0.05），有利于患者的術后早期恢復。然而考慮到該研究患者例數較少以及沒有進行多中心并列研究，結論的重復性有待進一步驗證，這正是臨床工作中所要努力的。

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[10] 宋爽， 汪滋民.關節外科圍手術期鎮痛進展[J].國際骨科學雜志， 2012， 33（5）：311-314.

[11] 魯昕， 邱貴興.圍手術期鎮痛在骨關節手術中的新進展[J].中國矯形外科雜志， 2009， 17（24）：1873-1875.

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于手術前1 d訪視患者并授教其了解VAS評分并告知患者，簽知曉同意書。

記錄并分析患者術后相關鎮痛模式的副作用：嘔吐、惡心、皮膚發癢、呼吸困難、尿潴留、切口并發癥等。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行數據分析，各組患者年齡、手術時間、切口長度、各組間不同時段VAS指標統計描述采用均數±標準差（x±s），統計分析采用秩和檢驗和方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

3組患者在年齡，疾病種類，手術時間及手術切口長度上差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

術后疼痛是一過性傷害刺激，對機體產生不利影響，因此術后鎮痛在病人恢復中的作用至關重要，目前主要分為超前鎮痛，術后常規鎮痛和多模式鎮痛，超前鎮痛（preemptive analgesia）是由Crile學者提出的，其本質在于抑制神經元的可塑性，達到減弱傷害后疼痛的程度[4-5]。我們通過研究認為，在術后短時間內（<2 h），根據各組患者的VAS評分，超前鎮痛組（7.88±0.88）與其他兩組（7.36±1.03、6.72±0.94）相比較（P>0.05），鎮痛效果大致相同，考慮手術時間短以及術中麻醉藥物的作用導致的。同時Gramke等分析以往大量超前鎮痛的文獻，認為超前鎮痛的意義不大[5]。而我們在研究6～72 h內患者的VAS評分時發現，A組的鎮痛與其他兩種模式比較均有意義（VAS評分：P<0.05），但效果較差，此則可能是由于手術時間較長而使超前鎮痛的作用失效以及術后常規靜脈鎮痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前鎮痛組與其他各組的效果類似（各組VAS評分：P>0.05），此時主要是因為機體免疫力的提高及藥物的失效作用。

目前術后鎮痛最常見的為病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）及常規術后靜脈鎮痛，Abrishamkar等學者對靜脈鎮痛與口服阿片類藥物鎮痛效果研究，認為靜脈鎮痛較口服鎮痛效果明顯，靜脈鎮痛的副作用需注意，但此研究鎮痛模式較單一，臨床效果及其準確性欠佳[6]。同時莫燕華研究術后短時間內腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果進行比較，認為按時給藥的PCA效果較好[7]。該院考慮為醉藥物起效時間較短導致其鎮痛效果明顯減弱。近期，Gottschalk和Finiels學者研究了圍手術期肉毒毒素以及美沙酮的鎮痛效果與嗎啡的效果比較，認為短時間鎮痛效果遠比嗎啡好，但是不良反應尚不清楚[8-9]。鑒于大多研究僅為單一的術后鎮痛模式且效果欠佳，該研究則將PCA與術后靜脈鎮痛相結合，VAS評分結果顯示在24 h之內，術后常規鎮痛效果較超前鎮痛較好（VAS評分：P<0.05），認為是超前鎮痛藥物作用失效引起的；但是較多模式鎮痛差（P>0.05），考慮為多模式鎮痛經不同的鎮痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各組的鎮痛效果則相仿（P>0.05），認為是術后疼痛期失效以及病人自身免疫力增強共同作用。

宋爽等綜述指出，在骨關節外科實行多模式鎮痛，認為有效且全面的疼痛管理是鎮痛效果的關鍵[10]。同時魯昕等研究提出，術后鎮痛目的在于減少不良反應和并發癥為患者術后恢復提供更加舒適滿意的條件[11]。該研究多模式鎮痛亦有類似的結論，尤其是在24 h之內（各組間VAS評分比較：P<0.05），有利于患者的術后早期恢復。然而考慮到該研究患者例數較少以及沒有進行多中心并列研究，結論的重復性有待進一步驗證，這正是臨床工作中所要努力的。

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[1] 劉先哲， 許偉華， 葉樹楠， 等. Dynesys動態穩定系統治療下腰椎疾病效果觀察[J]. 中華骨科雜志， 2013， 33（1）：20-25.

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[7] 莫燕華. 麻醉恢復室腰椎術后病人自控靜脈鎮痛不同給藥方式效果比較[J]. 現代診斷與治療， 2012， 23（11）：1933-1934.

[8] Gottschalk A， Durieux ME， Nemergut EC. Intraoperative methadone improves postoperative pain control in patients undergoing complex spine surgery[J]. Anesth Analg， 2011， 112（1）：218-223.

[9] Finiels PJ， Batifol D. Usefulness of botulinum toxin injections in the treatment of postoperative pain after cervical spine surgery： Preliminary results[J]. Neurochirurgie， 2010， 56（5）：374-381.

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[11] 魯昕， 邱貴興.圍手術期鎮痛在骨關節手術中的新進展[J].中國矯形外科雜志， 2009， 17（24）：1873-1875.

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