雙胎妊娠44例妊娠結(jié)局臨床分析

陳鳳霞

[摘要] 目的 探討改善雙胎妊娠的產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的預(yù)后。 方法 回顧分析該院2001年1月—2013年10月病案資料，包括雙胎妊娠孕婦基本資料、妊娠并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥及新生兒結(jié)局，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果 雙胎妊娠女性年齡相對較大，有較高的平均身高和較重平均體重。雖然沒有孕產(chǎn)婦死亡，但妊娠并發(fā)癥均顯著較高，其中早產(chǎn)發(fā)生率（36.3%），妊娠期高血壓疾病（9.1%），胎膜早破（27.2%），貧血（29.5%），產(chǎn)后出血（15.9%），產(chǎn)前出血（6.8%），妊娠糖尿病（11.3%），羊水過多（4.5%），大多數(shù)患者有一個以上并發(fā)癥。只有8%的患者沒有任何并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比沒有顯著減少或增加圍產(chǎn)兒結(jié)局。產(chǎn)科醫(yī)生及時有效的判斷行緊急剖宮產(chǎn)可有效降低新生兒死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率。 結(jié)論 雙胎妊娠具有較高的妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)與陰道分娩相比沒有顯著減少或增加圍產(chǎn)兒結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 多胎妊娠；妊娠結(jié)局；并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（a）-0003-03

由于輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的圍生期發(fā)病率和死亡率上升了3～6倍。早產(chǎn)、先天性畸形、雙胎輸血綜合征和胎兒宮內(nèi)生長受限是圍生期死亡率和發(fā)病率上升的主要原因。近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單胎妊娠孕婦及圍生兒預(yù)后得到明顯改善，但是多胎妊娠具有較高的妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥，因此，雙胎妊娠預(yù)后差，選擇性剖宮產(chǎn)率增加。但Meta-分析無證據(jù)表明選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道分娩相比對于降低圍產(chǎn)兒死亡率及發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究回顧分析該院2001年1月—2013年10月44例雙胎妊娠的治療及結(jié)局病案資料，包括雙胎妊娠孕婦基本資料、妊娠并發(fā)癥、分娩方式、新生兒并發(fā)癥及新生兒結(jié)局，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，探討改善雙胎妊娠的產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的預(yù)后措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自展覽路醫(yī)院收治的44例雙胎妊娠病案資料。

1.2 方法

對44例雙胎妊娠病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；①分析雙胎妊娠孕婦基本資料：年齡、經(jīng)產(chǎn)狀況、分娩孕周、身高體重。②分析雙胎妊娠孕婦主要并發(fā)癥發(fā)生率：早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水過多、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等。新生兒并發(fā)癥、新生兒結(jié)局和圍產(chǎn)兒死亡等。③分析44例雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系，采用Apgar評分分析圍產(chǎn)兒預(yù)后。①皮膚顏色：全身皮膚粉紅2分，手腳末梢青紫1分，全身青紫色0分。②心搏速率：心搏有力>100次/min為2分，心搏微弱<100次/min為1分，聽不到心音0分。③呼吸：呼吸規(guī)律2分，呼吸節(jié)律不齊為1分，無呼吸0分。④肌張力及運(yùn)動：肌張力正常為2分，異常亢進(jìn)或低下1分，松弛為0分。⑤反射：刺激大聲啼哭為2分，低聲抽泣或皺眉為1分，無反應(yīng)為0分。以上5項(xiàng)體征為依據(jù)，滿10分者為正常新生兒，評分7分以下考慮輕度窒息，4分以下考慮重度窒息。）

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 雙胎妊娠孕婦基本情況

44例雙胎妊娠分娩孕婦中，38.6%年齡在20～29歲，59.1%年齡是30歲或>30歲。只有2.3%的孕婦年齡<20歲。其中初產(chǎn)婦占63.6%，而經(jīng)產(chǎn)婦為36.4%。約34.1%分娩孕周在28～35+6周。孕期平均身高為（154.7±0.18）cm，平均體重為（65.2±0.24）kg，見表1。

表1 雙胎妊娠孕婦基本情況

2.2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生的主要并發(fā)癥

早產(chǎn)16例（36.3%）；胎膜早破12例（27.2%）；妊娠期高血壓疾病（包括妊娠期高血壓（PIH）及產(chǎn)前子癇）4例（9.1%）；貧血13例（29.5%），主要為缺鐵性貧血；羊水過多2例（4.5%）；產(chǎn)前出血3例（6.8%），其中胎盤早剝1例；產(chǎn)后出血7例（15.9%）；胎位異常7例（15.9%）；孕期檢查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥8例（18.2%），見表2。

表2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生的并發(fā)癥（n=44）

2.3 雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系

按分娩方式分組比較新生兒1 minApgar評分狀況，陰道分娩共35個新生兒，1 minApgar評分≤7共6個。剖宮產(chǎn)分娩53個，1 min Apgar評分≤7共8個。兩組比較χ2值=0.66，P值=0.797，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即分娩方式對新生兒窒息影響無明顯差異。孕周<36周共分娩30個新生兒，出生缺陷發(fā)生8個，其中包括4例隱睪患者，2例雙胎輸血綜合征（TTTS），1例新生兒硬腫癥，1例尿道下裂。孕周>36周共分娩58個。出生缺陷發(fā)生2例，均為隱睪。按分娩孕周比較新生兒出生缺陷發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=10.583，P值=0.01 P<0.05），見表3。

表3 雙胎妊娠孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系

3 討論

近年來為治療不孕癥使用超促排卵藥物、體外受精/卵泡漿單精子注射——胚胎移植（IVF-ET，ICSI）等助孕技術(shù)，使得多胎發(fā)生率呈明顯上升趨勢。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)雙胎的發(fā)生率與母體年齡及產(chǎn)次成正比，>35歲的母親其胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）及剖宮產(chǎn)率更高于年齡在20～29歲年輕母親[1]。我們的研究顯示44個雙胎分娩產(chǎn)婦59.1%是年齡≥30歲。65.9%發(fā)生于初產(chǎn)婦。高齡產(chǎn)婦因年齡的增長同時伴有全身炎癥反應(yīng)增加及胎盤功能減退從而減少胎盤養(yǎng)分運(yùn)輸及胎盤形態(tài)學(xué)改變，繼而增加雙胎妊娠不良結(jié)局。減少抗炎細(xì)胞因子可以改善孕婦環(huán)境，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[2]。

預(yù)防早產(chǎn)、延長孕周、減少低體質(zhì)量兒的出生是雙胎妊娠的管理目標(biāo)之一。該研究中早產(chǎn)發(fā)生率36.3%（16/44），胎膜早破發(fā)生率27.2%（12/44）。TTTS發(fā)生率2.2%（2/88）。有學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，提高孕婦對早產(chǎn)危害的認(rèn)識，限制體力活動，臥床休息可有效的減少早產(chǎn)[3]。也有學(xué)者認(rèn)為臥床休息并不能減少早產(chǎn)的發(fā)生率，但可有效促進(jìn)胎兒的生長，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。同時在孕期增加營養(yǎng)，有效控制孕婦體重，可以降低早產(chǎn)兒及低出生體重兒的發(fā)生[4]。盡管很多臨床醫(yī)生應(yīng)用β腎上腺受體激動劑及硫酸鎂進(jìn)行預(yù)防性控制宮縮治療，但在大部分雙胎隨機(jī)試驗(yàn)中并未顯示可減少早產(chǎn)率的功效[5]。而增加陰道黃體酮用量保胎亦不能降低雙胎妊娠并發(fā)The proportion of preterm and very preterm births， low birthweight， perinatal mortality and neonatal morbidity showed no differences between the three groups.早產(chǎn)[6]。因此，加強(qiáng)宣教，提高人群的自我保健和及時就診意識，做好雙胎相關(guān)并發(fā)癥的早期診斷、早期治療，緊密的胎兒監(jiān)測，尤其是單絨毛膜雙胎，及時干預(yù)和治療TTTS，有利于減少患者并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[7]。

該研究中妊娠期糖尿病的發(fā)生率為11.3%（5/44）。有學(xué)者報道雙胎妊娠者妊娠期糖尿病其高血糖刺激胎兒內(nèi)分泌系統(tǒng)能提高早產(chǎn)兒及極低體重兒生存能力。可能與孕婦血糖水平為多胎妊娠的胎兒提供更多的營養(yǎng)需求，從而降低雙胎妊娠中極度早產(chǎn)兒（孕周≤32周）和低體重兒（體重≤2 500 g）的圍產(chǎn)兒死亡率有關(guān)[8]。隨著妊娠孕周及胎兒體重的生長，糖尿病風(fēng)險模式逆轉(zhuǎn)，在對雙胎妊娠結(jié)局中輕度早產(chǎn)兒或出生體重正常兒的觀察中，GDM使圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險升高[9]。該研究妊娠期高血壓疾病（包括PIH及產(chǎn)前子癇）發(fā)生率9.1%（4/44）。當(dāng)雙胎妊娠子宮過度膨脹，導(dǎo)致胎盤灌注不足，易引起胎盤缺氧，分泌的脂質(zhì)過氧化物、氧自由基和大量炎癥因子等進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并導(dǎo)致母體臟器功能紊亂，比單胎妊娠更易發(fā)生妊娠期高血壓疾病[10]。因此雙胎妊娠孕婦應(yīng)該規(guī)律產(chǎn)檢，同時建立個體化產(chǎn)前檢查計(jì)劃，充分評估妊娠早期子癇前期風(fēng)險，預(yù)防妊娠期高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

Barrett等通過一個大型隨機(jī)對照試驗(yàn)對比單絨毛膜雙卵雙胎或雙絨毛膜雙卵雙胎的婦女計(jì)劃陰道分娩as compared with planned cesarean delivery， for 與計(jì)劃剖腹產(chǎn)，研究發(fā)現(xiàn)在雙胎妊娠32周0 d～38周6 d之間分娩，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)與陰道分娩并沒有明顯減少或增加胎兒或新生兒死亡率或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率[11]。該研究按分娩方式分組比較新生兒1 minApgar評分狀況，χ2值=0.66，P>0.05，分娩方式對新生兒窒息影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中一例孕36+4周雙胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，計(jì)劃剖宮產(chǎn)前出現(xiàn)胎膜早破，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，陰道順利分娩第一個胎兒后，第二個胎兒因嵌頓性肩難產(chǎn)行內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗改行局麻剖宮產(chǎn)，第二個胎兒Apgar評分5分，產(chǎn)婦產(chǎn)后失血1 300mL。因此，雙胎妊娠在陰道分娩過程中，產(chǎn)科醫(yī)生及其科室團(tuán)隊(duì)對產(chǎn)程觀察進(jìn)行有效判斷，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常及胎兒異常，及時改變分娩方式能有效降低新生兒死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率[12]。按分娩孕周比較新生兒出生缺陷發(fā)生率，χ2值=10.583，P值=0.01 P<0.05，早產(chǎn)兒更易發(fā)生出生缺陷。與Glinianaia報道一致[13]。有研究發(fā)現(xiàn)單卵雙胎更容易發(fā)生發(fā)育方面的異常。雙胎妊娠生長發(fā)育不一致及較高的出生缺陷發(fā)生率，致病因素較為復(fù)雜，胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受到遺傳、營養(yǎng)、子宮-胎盤血液灌流量及胎兒-胎盤功能等多因素的影響[14]。

綜上，做好雙胎妊娠產(chǎn)婦妊娠期及分娩期的監(jiān)護(hù)工作，充分預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生及早產(chǎn)的發(fā)生，對雙胎分娩產(chǎn)程的觀察及時有效的決定分娩方式，對保證孕婦及胎兒安全，降低雙胎圍產(chǎn)兒病死率有積極意義。

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（收稿日期：2013-12-28）

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（收稿日期：2013-12-28）