鼻眼腦型毛霉菌1例典型病例并文獻復習

王玉良 王 媛 陳金波 高曉飛 衣香明

1）濱州醫學院附屬醫院神經內科 淄博 256603 2）山東淄博市臨淄區人民醫院干?？?淄博 256603

鼻眼腦型毛霉菌是一種神經內科少見疾病，急性起病，致死率極高，危害極大。本文對臨床診斷的1例鼻眼腦型毛霉菌病患者的臨床資料進行報道，并結合萬方數據庫收集的19例患者的臨床資料，對該病的臨床表現、診斷及治療等方面進行總結、分析，以期提高對該病的臨床認識，早診斷、早治療，提高治愈率。

1 病例報告

患者男，28歲，社會無業人員，有紋身，因“多飲、嘔吐10余天，意識障礙5d，加重1d”入院。患者10余天前無明顯誘因出現多飲（具體飲水量不詳），伴惡心、嘔吐胃內容物多次，伴乏力少動，在當地醫院末梢血糖為30mmol／L，予以控制血糖及止吐治療1d后，嘔吐較前明顯好轉，自動出院。5 d前患者逐漸出現意識改變，嗜睡，當時仍可正確回答問題，當地醫院查尿酮體陽性，給予相應處理（具體不詳）后，意識好轉，可生活自理，但出現尿量減少及腹痛、腹瀉，大便為黑色稀便，并在左眼內眥出現一紅色瘀斑，伴發熱，體溫最高38.5℃，予以止血及抗感染治療，大便轉為黃色稀便，但瘀斑較前擴大到左眼瞼及鼻部，左眼腫脹明顯，1d前病情加重，出現雙眼失明，并再次出現意識障礙，呼之可應，不能睜眼，為求進一步診治，轉入我院?；颊呒韧沂钟械秱罚瑹o輸血史，否認高血壓、糖尿病等疾病。入院體檢：T 38.5℃，P 130次／min，R 26次／min，BP 135／90mmHg，神志恍惚，呼之可應，不能對答，痛刺激可定位，呼吸稍促，體檢不合作。左側眼周及鼻部大塊黑色瘀斑（見圖1A），部分水皰形成，瞳孔等大等圓，D＝3.5mm，對光反應消失，鼻唇溝對稱，頸軟，四肢肌力檢查不合作，刺激后右側肢體活動差，肌張力、腱反射可，雙下肢巴賓斯基征（＋），感覺及共濟運動等檢查不合作。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及雜音，腹略膨隆，壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—）。入院診斷：（1）意識障礙原因；（2）糖尿病并酮癥酸中毒；（3）面部病變待診。診治過程：患者入院后完善血液檢驗：紅細胞沉降率65mm／h（0～20mm／h），白細胞27.93×109／L（4～109／L），D－二聚體35.20mg／L FEU（0～0.7mg／LFEU），白蛋白24.5g／L，葡萄糖8.40mmol／L（3.9～6.1 mmoL／），尿素氮33.10mmol／L（3.9～7.1mmol／L），肌酐752μmol／L（0～132μmol／L），肌酸激酶842.2U／L（25～200 U／L），鉀 3.06mmol／L（3.5～5.5mmol／L），酮 體 0.38 mmol／L（0.03～0.3mmol／L）。顱腦及肺部CT提示雙側額葉、左側基底節區、島葉見片狀低密度影，左側咽腔較厚，顱面部頭皮軟組織局部較厚（見圖A、B、C、D）。副鼻竇炎，部分積液，雙肺炎癥，右肺纖維灶，雙側胸腔積液。完善腰穿腦脊液檢查，腦脊液提示有核細胞數600×106個／L（＜10×106個／L），單核占10%，多核占90%，蛋白57.6mg／dL（15～45mg／dL），葡萄糖6.15mmol／L（2.8～5.4mmol／L），氯142.6mmol／L（110～128mmol／L）。請相關科室會診，綜合考慮：鼻眼腦型毛霉菌、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、急性腎功能損害。予以控制血糖、抗感染、抗病毒、抗真菌及脫水降顱壓、腦細胞保護劑及對癥處理等治療，患者面部病灶進行性加重，雙眼球突出，球結膜水腫明顯，眼瞼大量分泌物黏著，鼻周及左眶周組織發黑變硬，可見散在的膿皰，鼻腔及左側眼角可見血性滲液，共完善4次分泌物涂片，1次查見真菌孢子，2次可見酵母樣真菌劑假菌絲，1次未查見真菌?；颊卟∏檫M行性惡化，于入院11d后死亡。

圖A：患者面部可見特征性黑色瘀斑，部分有黑色水皰形成，提示預后不良；B可見左側鼻竇炎癥性改變；C可見左側面部腫脹；D可見雙側額葉低密度病灶

2 文獻復習

2.1方法在萬方數據庫中，以“鼻腦型毛霉菌”為關鍵詞進行搜索，截止至2013－07共收集到34篇文章，其中15篇資料較完整無重復文章，共報道19例病例，對其臨床資料進行匯總分析。

2.2結果20例患者，發病18～77歲，平均（48.3±16.48）歲，男12例，女8例，糖尿病17例（85%），合并酮癥酸中毒11例（55%），肝硬化2例（10%），腎移植2例（10%），血液系統疾病2例（10%），過敏性紫癜1例（5%），臨床表現以發熱、頭痛及伴面部特征性腫脹壞疽、突眼及視力下降為主，明確合并新發腦梗死4例（20%）；所有病例均經實驗室涂片或病理檢查發現毛霉菌，死亡14例（70%），治愈4例，2例未提及預后。

2.3結論鼻眼腦型毛霉菌是一種少見的嚴重的致死率很高的機會感染性疾病，糖尿病患者尤其是合并酮癥酸中毒等免疫力低下患者仍是主要發病人群，該病從鼻腔發病，累及眼部及顱內，導致局部壞死及腦梗死，實驗室涂片或病理檢查可確診，該病少見，神經內科醫師對該病認識不足，病死率極高，顱內感染是預后不良的一項指標。

3 討論

毛霉菌病系由毛霉菌引起的一種機會性嚴重感染，免疫力低下是致病的誘發因素，臨床罕見且表現無特異性，神經內科醫師相對少見，容易被漏診、誤診，不少病例是在臨終前甚至死后尸解時才被確診，大多病情進展迅速，病死率高。20例患者均急性或亞急性起病，17例（85%）患者合并糖尿病，11例（55%）患者合并糖尿病性酮癥酸中毒，糖尿病及合并酮癥酸中毒仍是是毛霉菌病最常見的危險因素［1］，其次可見于肝腎功能低下（4例）、血液疾?。?例）及過敏性紫癜（1例）等應用激素及其他免疫抑制劑的患者。既往研究表明，糖尿病酮癥酸中毒患者的血清、酸中毒、酮體、高血糖和血清pH值低下等均為毛霉菌在體內生長、繁殖提供了良好的條件［2－4］。我們診斷的1例患者既往長期有糖尿病，未規律控制，此次發病前有明確的糖尿病酮癥酸中毒病史，具備患該病的基礎條件。

本病通常首先累及鼻腔，后逐漸感染眼及顱內。本次收集的20例患者均診斷鼻眼腦型毛霉菌病，多先有視力障礙，后有頭痛及意識障礙等顱內病變的臨床表現，考慮可能是鼻毛霉菌沿眼動脈感染顱內動脈有關；本病例組只有4例（20%）患者影像學明確提到顱內新發腦梗死病灶，可能與部分患者急性起病且病情較重，未能及時完善顱腦影像學檢查有關。我們發現的患者有典型的毛霉菌皮膚感染的臨床表現，顱腦CT提示以雙側額葉為著的包括基底節區的低密度病灶，影像學考慮診斷腦梗死，考慮可能與毛霉菌極強的侵犯力有關，菌絲極易侵犯周圍的血管，導致皮膚、黏膜、肌肉、神經、眼球或腦組織，都會迅速形成黑色壞死性病灶，對宿主造成致命的損害，也使得藥物不能到達病變組織而導致治療失?。?］。目前該病的診斷主要依靠臨床表現及病理和涂片找到菌絲，該例患者有典型的臨床表現，尤其是典型的皮膚改變，為臨床診斷提供很好的依據，也預示患者預后不佳［6］。本例患者破損皮膚的分泌物中也檢出了真菌，為該病診斷提供了實驗室依據，綜合患者臨床及實驗室檢查結果，我們臨床診斷該患者為鼻眼腦型毛霉菌病。

鼻眼腦型毛霉菌病病死率高，早期診斷、早期治療是關鍵：（1）首先應積極治療糖尿病，糾正酸中毒，提高患者的抵抗力。（2）兩性霉素是惟一被證明具有臨床療效的藥物。（3）清創術對毛霉菌病具一定療效，對病變局限于外周者療效顯著，但對病變已經累及中樞神經系統的療效較差。20例患者中治愈4例，分析發現這4例患者均處于疾病的Ⅰ、Ⅱ期［7］，并且采取綜合治療措施，預后好，與文獻報道相符［8］。而4例明確顱內病變的患者均死亡，提示顱內感染仍是預后不良的一項預測指標［9］。我們的病例在入院48h內就已經予以抗真菌治療，但仍未能挽救患者生命。

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