以腦部癥狀首發的肺癌32例誤診分析

劉慶宏 徐海蛟

1）南京軍區福州總醫院病理科 福州 350025 2）福建省公安消防總隊醫院內科 福州 350003

肺癌常發生遠處轉移，尤其是腦轉移，肺癌腦轉移的誤診率可高達30%～50%，而腦內轉移的早期大都癥狀不明顯［1－2］，極易誤診。我們醫院于2001－08—2013－08收治肺癌112例，其中以腦部癥狀為首發肺癌32例，首診于神經內科，均被誤診，首診誤診率為28.6%，現報告分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組32例，男24例，女8例；年齡36～75歲，平均（64.7±7.2）歲，吸煙史24例，其中10～15a3例，16～20a7例，21～25a8例，＞25a6例，高血壓史3例，肺結核史2例，慢性支氣管炎肺氣腫5例，首發癥狀至確診3d～4周。

1.2臨床表現頭痛28例，惡心26例，嘔吐22例，一側肢體運動障礙15例，口齒不清8例，視力下降3例，走路不穩、共濟失調3例，暈厥5例，四肢抽搐4例，所有病例首診于各級醫院神經內科。

1.3診斷方法與病理類型所有病例經胸部X線片，痰脫落細胞、纖維支氣管鏡、淋巴結活檢、病理檢查、頭顱CT或MRI，結合臨床癥狀、神經系統表現確診為肺癌腦轉移。大腦出現單發病灶12例（37.5%），兩個病灶7例（21.8%），多發病灶13例（40.6%），主要累及額葉6例（18.8%），頂葉18例（56.3%），顳葉6例（18.8%），枕葉2例（6.3%）。不同類型腦轉移瘤單發病灶及多發病灶分布情況，見表1。

表1 不同類型腦轉移瘤單發病灶及多發病灶分布情況 ［n（%）］

2 誤診情況

誤診為腦血管病25例（78.1%），顱內占位3例（9.4%），癲癇4例（12.5%）。

3 討論

3.1肺癌腦轉移的原因肺癌胸腔外轉移以腦轉移為常見，腦轉移后常見癥狀為頭痛、嘔吐等顱內高壓表現，偏癱失語、智能障礙等腦功能障礙癥狀，甚至出現癲癇癥狀［3］。肺是持續不斷運動器官，具有豐富的血管和淋巴網，肺癌細胞可直接經肺靜脈，進入左心房以及肺血管與椎靜脈間的吻合支［4］，胸腔壓力改變，咳嗽震蕩等，加上肺的活動性大，皆可使癌細胞脫落進入血循環，不經過毛細血管濾過而癌細胞直接經頸內動脈進入顱內造成多發轉移［5］。肺癌腦轉移均多見于大腦中動脈終末分支，頂葉、額葉皮髓質交界處［6］。

本組轉移癌主要累及額葉、頂葉、顳葉、枕葉。肺腺患者均轉移癌以多發病灶為主，本組13例（40.6%），而鱗癌的轉移灶以單發灶為主，本組7例（21.8%）。

3.2誤診原因討論（1）患者均以頭痛、惡心、嘔吐，一側肢體運動障礙、四肢抽搐等腦部癥狀就診神經內科，無明顯的呼吸道癥狀，盡管本組32例中24例（75%）有吸煙史，5例（15.6%）有慢性支氣管炎肺氣腫史，但無1例以咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道癥狀發病，而到神經內科就診，也未拍過胸部X線片或CT。神經內科醫生一遇到頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體運動障礙，由于思維方式的局限，以局部癥狀先入為主會診斷為腦血管病。（2）以四肢抽搐發病，誤診為癲癇，本組有1例因突然昏倒伴陣發性抽搐、口吐白沫，當地腦電圖示顳額區不對稱性尖慢波，以癲癇治療無效，轉入我院經過PET／CT檢查發現右鎖骨上窩、縱隔淋巴結腫大，頭顱MRI示雙側顳葉多發性轉移灶，經淋巴結穿刺活檢證實為轉移性小細胞癌［7］。（3）臨床醫師尤其是神經內科醫師對肺部檢查不細，思維方式局限于神經系統，不做常規胸部X線片檢查。本組1例盡管首次拍胸部X線片正常。以后胸片雙側肺紋理增多，右肺上方有淡片狀陰影，經抗感染后縮小，未被診斷為肺癌，不久呼吸道癥狀加重，作肺部CT顯示為界限模糊的結節狀陰影，經支氣管鏡檢查證實肺腺癌，再復習腦CT為單發不規則且鄰近皮層的轉移灶。（4）肺癌腦轉移，轉移部位多見于雙側額葉、顳葉、頂葉。只有當腫瘤體積增大后累及錐體束時才有偏癱癥狀，當老年人出現肢體運動障礙，醫生一般定向思維，首先想到腦梗死，且腦CT表現的轉移灶與腦梗死較難鑒別。（5）病史分析不全面，檢查不細，遺漏重要的陽性體征，本組1例因頭暈、語言不清，以腦血管疾病處理無效，后全面體檢發現右鎖骨上淋巴結腫大，穿刺病理證實轉移性腺癌，胸部CT示右下肺癌，經支氣管鏡病理證實為肺腺癌。

3.3防止誤診措施大多數肺癌具有生長快、轉移早的特點，肺部無明顯癥狀體征時，恰恰以腦部癥狀為首發，臨床醫生應提高對肺癌易發生遠處轉移，尤其是腦轉移的認識。認真采集病史，全面檢查，避免重要體征的遺漏，如鎖骨上淋巴結腫大。有呼吸癥狀者要了解腦部癥狀，而疑及腦血管疾病者，又要詳細了解有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道癥狀，并作相應的醫技檢查，如胸部X線、CT、腦CT或 MRI。本組9例經腦CT或MRI證實腦轉移后，再追問病史，均有吸煙史，呼吸道癥狀，再胸部CT發現肺部腫瘤病灶。因為腦轉移的診斷有兩種情況［8］，第一類原發腫瘤病灶明確，以后發現顱內轉移灶；第二類，在原發病灶尚未出現臨床癥狀，就已發現顱內轉移，常以顱內高壓就診，尸檢診斷為轉移癌。本組23例屬于第二類。臨床醫生應提高警惕，對肺部檢查陰性者，要跟蹤觀察、檢查，充分利用各種手段予以檢測。對于高度懷疑者，應完善病理學檢查，如纖支鏡、痰脫落細胞、經皮穿刺肺及淋巴結活檢術，以提高早期診斷率。

3.4小結肺癌的初發癥狀多樣，以腦轉移發生率在50%以上，而且發生早，是常見的遠處轉移方式，以腦轉移為首發，往往是肺癌晚期的一種表現。臨床醫生應提高對肺癌易發生遠處轉移，尤其是腦轉移的認識；對有腦部癥狀，尤其是腦血管病樣表現的中年以上患者應進一步行顱腦CT或MRI檢查確診，盡早排除肺癌腦轉移的可能。

［1］張九成，皮國良，劉榮華，等.130例腦轉移瘤常規放療和調強放療的療效分析［J］.腫瘤防治研究，2013，40（1）：95－97.

［2］何素霞 .肺癌腦轉移11例誤診分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（5）：封底 .

［3］陳志鴻 .肺癌腦轉移誤診為腦梗死9例分析［J］.中國醫藥指南，2012，10（7）：153－154.

［4］劉凱，魏進旺，楊君，等 .肺癌腦轉移一例誤診討論［J］，臨床誤診誤治，2013，26（2）：34－35.

［5］陸愛霞，張金彪 .以顱內壓增高為主癥的肺癌腦轉移16例分析［J］.現代腫瘤醫學，2009，17（11）：2 102－2 103.

［6］李博，李晶 .不同類型肺癌腦轉移瘤的多層螺旋CT表現［J］.臨床試驗醫學雜志，2013，12（11）：865－866.

［7］劉志臻，余宗陽 .以癲癇為首發的小細胞肺癌1例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（34）：8 540.

［8］郭芳，王以新，胡尚荃 .神經系統突出的肺癌腦轉移分析［J］.河北醫藥，2012，34（10）：1 489－1 490 .