血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶對危重癥患兒腦損傷預后評估的臨床價值

吳熾勇++++++吳浩峰++++++張麗華

[摘要] 目的 探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平與危重癥患兒腦損傷程度及其預后的關系。方法 分析2013年1～6月我院兒科重癥監(jiān)護室（PICU）收治的病程中存在急性腦損傷96例危重癥患兒，采用電化學發(fā)光法檢測危重癥患兒入住PICU 24 h、3 d、7 d的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶值，入院時常規(guī)檢測生化全套、血氣分析、炎癥指標、腦電圖等，并記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）、小兒危重病例評分法（PCIS）及預后相關指標。 結果 早期行血清NSE監(jiān)測，分為NSE值>64 μg/L及NSE值<64 μg/L兩組，對預后的預測正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽性似然比14.08；根據(jù)動態(tài)監(jiān)測NSE值分為兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L），對預后的預測正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽性似然比69.45。不同預后組之間NSE水平、PCIS評分、GCS評分比較有顯著性差異（P<0.01）。 結論 血清NSE濃度可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預后有密切關系，動態(tài)監(jiān)測血清NSE能很好掌握危重癥患兒腦損傷的病情變化及判斷預后，有很高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶；危重癥患兒；腦損傷；預后

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0018-04

危重癥患兒在心血管與呼吸功能的成功支持下得以重生，然而腦功能損傷的恢復問題成為新的、更加嚴峻的挑戰(zhàn)，并關系到患兒生存的意義，首先亟待解決的問題是建立腦的監(jiān)測系統(tǒng)和評價標準，以此正確分析和判斷腦功能損傷的程度、指導腦功能損傷的治療、預測腦功能損傷的預后以及制訂合理的醫(yī)療決策[1]。越來越多的國內外證據(jù)表明血清NSE同腦脊液NSE濃度呈正相關，并同急性腦損傷程度呈正相關，可作為判斷腦損傷程度及預后的靈敏指標[2-5]。因此為了探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的監(jiān)測能否對危重患兒腦損傷程度及其預后作出正確的預測，我們選取我院PICU收治的96例有急性腦損傷的危重癥患兒進行臨床分析。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1～6月入住我院PICU的急性腦損傷的危重癥患兒96例為研究對象，納入標準：①年齡>28 d、≤14周歲；②小兒危重病例評分（PCIS）≤80，或者小兒危重病例評分（PCIS）>80但符合美國危重醫(yī)學會、美國兒科學會制定的美國兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）入出院指南標準；③GCS評分≤15分；④具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；⑤排除白血病、自身免疫性溶血性貧血等。收治PICU的危重癥患兒在病程中出現(xiàn)急性腦損傷共96例，其中男51例（54.28%），女45例（45.72%），年齡>28 d、≤14周歲，平均3.32歲，其中>28 d～≤1歲30例（30.11%），>1～≤3歲35例（37.92%），3～≤6歲18例（18.22%），>6歲13例（13.75%）。其中重癥肺炎并呼吸衰竭 30例，嚴重膿毒癥并感染性休克28例，重癥腦炎8例，驚厥持續(xù)狀態(tài)8例，顱內出血5例，一氧化碳中毒4例，心肺復蘇術后4例，心源性休克2例，異物吸入2例，急性腹瀉病伴重度脫水2例，消化道出血1例，嗜血細胞綜合征1例，藥物中毒1例。預后按患兒出院時格拉斯哥預后評分（GOS評分）分級分為預后良好（GOSⅣ～Ⅴ級），預后不良（GOSⅠ～Ⅲ級）[6]。

1.2 研究方法

患兒于入院后24 h內、第3天、第7天抽取靜脈血2 mL，2800 r/min，離心5 min，分離血清，濃縮后檢測（嚴格按靜脈血標本要求不可溶血、長時間待檢等）。采用電化學發(fā)光法檢測血清NSE方便快速，NSE測定試劑盒由羅氏公司提供。儀器為羅氏Cobas e601全自動化電化學發(fā)光免疫分析儀，嚴格按說明書的步驟進行檢測，正常值<16.3 μg/L。

1.3 觀察指標

觀察患兒腦電圖、PCIS評分、GCS評分、GOS分級、血清NSE水平等。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有的計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗（方差不齊采用Mann-Whitney法U檢驗），計數(shù)資料采用χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，數(shù)據(jù)庫建立及分析均應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1早期血清NSE值對危重患兒預后的影響

早期測血清NSE值以64 μg/L為截斷點預測危重癥患兒發(fā)生腦損傷的預后情況（表1），早期測血清NSE值在預后不良組與預后良好組比較有顯著性差異（u=5.52，P<0.01），預后不良組血清NSE值高于預后良好組。Kappa=0.6513（0.40≤k≤0.75），一致性較好；對預后的預測正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽性似然比14.08，總符合率高，真實性可靠。血清NSE值與預后呈負相關。

2.2 NSE動態(tài)變化對預后的預測

預后良好患兒NSE值7 d內迅速降至正常或輕微升高的范圍，而預后不良患兒NSE值3 d內迅速升高，7 d內仍持續(xù)升高或下降緩慢，按NSE變化分兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L）（表2）。動態(tài)檢測血清NSE在預后不良組與預后良好組比較有顯著性差異（u=6.59，P<0.01），預后不良組血清NSE峰值高于預后良好組。Kappa=0.9144（k>0.75），一致性好，正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽性似然比69.45，均較早期測定血清NSE值高，可見動態(tài)監(jiān)測NSE的變化對存在急性腦損傷的危重癥患兒腦損傷預后的預測更加準確。

2.3 不同預后組PCIS評分、NSE值、GCS評分、腦電圖比較

不同預后組之間PCIS評分、NSE水平、GCS評分比較有顯著性差異（P均<0.01），而不同預后組重度異常腦電圖發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）（表3）。可見測定血清NSE水平可作為危重癥患兒腦損傷預后的生化指標，而腦電圖不能單獨作為預測危重患兒的預后。

3 討論

評估急性腦損傷后其程度及預后目前主要依靠常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、神經(jīng)電生理監(jiān)測、腦組織氧監(jiān)測等，而血中NSE 水平升高常先于上述檢查，并可預測病情變化。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）是普遍存在于生物體內的糖酵解代謝酶，在三羧酸循環(huán)中催化2-磷酸甘油裂解生成磷酸烯醇化丙酮酸的關鍵酶，還保護神經(jīng)元免受缺氧損害，共有五種同工酶，其中γ亞基特異地存在神經(jīng)元及神經(jīng)內分泌細胞質中，故稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，但在血液成分血小板、紅細胞內也有一定量的γ亞基[7-9]。發(fā)生急性腦損傷后，神經(jīng)元細胞膜受損，因NSE不與細胞內的肌動蛋白結合，故 NSE易釋放入腦脊液中，再通過受損或通透性增高的血腦屏障進入血液中，受損神經(jīng)元細胞數(shù)目越多，血清NSE水平越高，呈正相關，因此血清NSE的檢測可作為腦損傷程度及預后的客觀神經(jīng)生化指標[10-12]。

由于腦功能是全身器官功能中極為重要的一環(huán)，對于危重癥患兒，繼發(fā)性腦損傷是決定轉歸的重要因素，也是臨床救治工作的重點。現(xiàn)有證據(jù)表明，各種原因如各種休克、低氧血癥、驚厥、心肺復蘇后、中毒等發(fā)展到一定程度導致的腦氧供需失衡，是繼發(fā)性腦損傷的主要致病因素[13-17]。危重癥患兒一旦并發(fā)缺氧缺血性神經(jīng)元損害及血腦屏障損害，NSE釋放入血，使血NSE水平升高，提示存在神經(jīng)元損害[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患兒發(fā)生腦損傷后早期NSE值高于64 μg/L預后不良率（76.47%）明顯高于早期低于64 μg/L患兒預后不良率（6.33%），早期NSE值高于64 μg/L，提示患兒腦損傷嚴重，病情危重，與預后呈負相關。但并不是早期高水平的NSE就提示危重癥患兒一定預后越差，低水平NSE值一定預后好。根據(jù)危重癥患兒入院24 h內、第3天、第7天動態(tài)監(jiān)測血清NSE情況發(fā)現(xiàn)，第3天NSE水平顯著升高及第7天仍持續(xù)不降的危重癥患兒預后不良，而低NSE水平或入院時高而后持續(xù)下降至低值的危重癥患兒預后良好，動態(tài)監(jiān)測NSE的Youden指數(shù)87.61%較早期檢查血清NSE Youden指數(shù)67.09%大，動態(tài)監(jiān)測Kappa值高于0.75，早期檢測Kappa小于0.75，由此可見，動態(tài)檢測血清NSE比早期檢測血清NSE正確性高，一致性更好。預后不良組及預后良好組的PCIS評分、GCS評分及早期NSE值有顯著差異，因此NSE水平與PCIS評分、GCS評分一樣可預測病情嚴重程度，并能評估預后。而預后不良組及預后良好組的重度異常腦電圖發(fā)生率無顯著差異，由此可見在判斷腦損傷程度上檢測NSE優(yōu)于腦電圖。通過動態(tài)監(jiān)測血清NSE發(fā)現(xiàn)：有2例NSE水平不高但預后不良，可能與患兒顱內重要部位的神經(jīng)元損傷有關，1例NSE高但預后良好，可能NSE與該患兒并發(fā)多器官功能損害累及血液系統(tǒng)，使NSE升高有關，由此可見，低水平的血清NSE不一定是預后良好，與吳春綜等[19]研究結果一致。

每位研究者選取NSE的截斷點可能不同，本研究的截斷點為64 μg/L，可能與檢驗方法、樣本量，研究對象的年齡、腦損傷的病因及病理生理的不同及損傷程度、部位、血腦屏障損傷程度、兒童血腦屏障發(fā)育程度等有關，并發(fā)現(xiàn)只通過NSE水平的一項指標不能百分之百對危重癥患兒的預后作出正確的判斷，需結合常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學檢查、腦組織氧監(jiān)測、PCIS及GCS評分等監(jiān)測對病情危重程度及預后作出更加正確的判斷，更好指導臨床干預措施。

總之，本研究顯示血清NSE水平是一個能夠及時預測危重癥患兒腦損傷預后敏感性較高的生化標記物，與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度呈正相關，與預后呈負相關，可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預后有密切關系，動態(tài)監(jiān)測血清NSE水平能很好預測危重癥患兒腦損傷的預后，有很高的臨床應用價值。但其不能作出對腦損傷病因及部位的判斷。因此仍需建立其他監(jiān)測系統(tǒng)和評價標準，同時增加樣本量，進一步弄清血清NSE水平的變化及其截斷點與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度的關系，才能采取更加合理的醫(yī)療決策，為臨床救治工作提供更好的幫助，提高患兒的生存價值。

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）