辨證論治中心性滲出性脈絡膜視網膜病變68例

★ 艾麗珍 (南昌大學附屬眼科醫院 江西南昌330006)

中心性滲出性脈絡膜視網膜病變，簡稱“中滲”。多單眼發病，眼底表現類似老年性黃斑變性，但病灶較老年性黃斑變性者為小，多為孤立的滲出灶，伴有出血。中心性滲出性脈絡膜視網膜病變曾有青年性黃斑變性或出血性黃斑病變之稱，其致病為不同原因的炎癥，引起視網膜下新生血管膜形成，發生漿液性和(或)出血性色素上皮和(或)神經上皮脫離。經對癥抗炎治療病情可得到控制。但有些患者不能或不宜接受西醫治療或西醫治療無明顯療效，所以筆者對這些患者采用中醫辨證下活血化瘀法治療，也取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《實用眼科學》［1］。

1.2 納入標準 診斷明確的基礎上，排外肺結核及其它全身器質性疾病的患者、有過西醫治療史，基本無效的患者。

1.3 一般資料 收集自2010年2月～2013年6月連續就診的完整資料，進行回顧性分析，所有患者均經FFA檢查確診的68例患者。68例患者68只眼，其中男32例，女36例;年齡27～43歲，平均34.7歲;病程3d～10個月，平均4.3個月。其中有西醫治療史者11例(各有不同的治療)，但效果不甚明顯。

1.4 治療方法

1.4.1 熱傷脈絡型 正常的血液循環是維持其新陳代謝和生理機能的保證，尤其黃斑區的血液循環更為重要。血為陰精，熱甚則妄動;熱邪灼傷目絡，則血溢脈外。早期表現為視物模糊、變形和中心暗點;眼底檢查可見黃斑區孤立的黃白色或灰白色滲出必病灶，形圓或橢圓，邊界不清，微隆起，大小約為0.25～1.5PD，其內或邊緣可見暗紅色斑，狀若出血，或有片頭出血，病灶區及其周圍在早期有視網膜漿液性脫離。眼底熒光造影特征性表現為黃斑區視網膜下新生血管形成及熒光滲漏。臨床以肝經郁熱、陰虛火旺及濕熱瘀阻多見。

(1)肝經郁熱者，可兼見兩脅脹滿、頭暈目脹、煩躁易怒;舌質暗紅、苔黃。治宜疏肝理氣、活血去瘀，用出血四方(《韋文貴眼科臨床經驗選方》):石決明24g，決明子、益母草、當歸、山藥、茯苓各10g，赤芍、天冬、柴胡、白菊花各6g，五味子3g。視網膜下積液明顯、滲出多者可加用車前子和白術。

(2)陰虛火旺、熱傷脈絡者，治宜滋陰降火、養血活血，方用滋陰降火湯(《審視瑤函》):生地、熟地各15g，當歸、炒知柏、炒黃柏、麥冬各10g，黃芩、柴胡、甘草各6g。滲出多者加用澤蘭、牛膝、車前子;病變后期加酌性加用赤芍、夏枯草、丹參、茺蔚子等。

(3)濕熱蒸灼、痰阻脈絡者，治宜清熱除濕、活血通絡，方用甘露消毒丹加減(《溫熱經緯》):藿香、白蔻仁、菖蒲、連翹、黃芩、射干、當歸、赤芍、苡仁、茯苓各10g，貝母、木通各6g。

1.4.2 氣血瘀滯型 多見于病變恢復期及瘢痕形成期。隨著出血的吸收和滲出的減少，視網膜下的積液也漸消失，進入瘢痕期。眼底熒光造影檢查可見視網膜下新生血管閉鎖、視網膜漿液性脫離復位，病變部位的視網膜發生萎縮性改變。表現為氣血瘀滯、致視網膜組織失其所養，而為視物不明。氣滯血瘀者可見性志不舒、急躁易怒、脈弦、舌暗紫、或有瘀斑等兼證。若為氣虛血瘀者，可見體倦乏力、面色萎黃、食欲不振、心悸失眠等，多為體弱之人、舌質淡、苔薄白、脈細弱。治宜行氣活血、通絡散瘀，軟堅散結。

(1)氣滯血瘀者，方用血府逐瘀湯(《醫林改錯》)加減:當歸、桃仁、紅花、牛膝、昆布各10g，夏枯草、茺蔚子、川芎、枳殼、桔梗、柴胡、郁金各6g。

(2)氣虛血瘀者，方用眼底出血三方(《韋文貴眼科臨床經驗選方》):黨參12g，白術9g，炒荊芥9g，三七粉 3g(分沖服)，珍珠母(先煎)25g，生地15g，茺蔚子 9g，火麻仁 15g，玄參 12g，薄荷 5g，白蒺藜10g。

2 療效觀察

10天為一療程，觀察2～5個療程。

2.1 觀察指標

2.1.1 視力檢查視力提高 顯效:BCVA(最佳矯正視力)提高2行或2行以上(含痊愈者)，且視力穩定，BCVA浮動在1行以內;有效:BCVA提高1行或癥狀改善者(如視物模糊、變形和中心暗點);無效:視力下降:BCVA降低2行或2行以上。

2.1.2 光學相干斷層掃描(OCT) 查觀察視網膜層間及視網膜下積液程度。2.1.3 眼底熒光素血管造影(FFA)檢查 CNV滲漏消失的程度。

2.2 治療結果 見表1。

表1 治療結果

3 討論

CEC根源于黃斑部脈絡膜新生血管，由于大部分病例查不出病因，該病病因不明，文獻報道多種疾病與CEC有關，如弓形體病、組織胞漿菌病、阿米巴病、梨形鞭毛蟲病、弓蛔蟲病、Lyme病、梅毒及結核等。國外以弓形體感染多見，國內以結核多見［2］。國外學者更多地稱這種中青年發生黃斑區的脈絡膜新生血管病變為特發性脈絡膜新生血管形成。起病年齡32～38歲。本病的病理改變為肉芽腫性炎癥，炎癥傷Bruch膜，從而引起脈絡膜新生血管，經過Bruch膜及RPE進入視網膜下。由于新生血管的滲漏、出血、機化，最后形成瘢痕，使中心視力發生永久性損害。目前西醫臨床治療CEC的方法主要有:光動力療法(PDT)、抗血管內皮生長因子(VEGF)類藥物、糖皮質激素類藥物、聯合治療、經瞳孔溫熱療法(TTT)、激光治療、放射治療、手術治療等。

本病根據其臨床表現當屬于中醫學眼科“內眼血證”的范疇，根據其視覺改變的不同，可細歸于“視瞻昏渺”、“視瞻異色”、“視物異形”等。病因主要與勞神、血少、或為元精虧、元氣弱致內熱上炎，迫血妄行有關;或氣機逆郁、脈阻血瘀;或氣虛不能攝血、血溢脈外、久不能吸收。血與熱結、聚而為痰，表現為眼底滲出、機化或瘢痕［3］。筆者在臨床工作中，根據其病因病機的不同將其分為熱傷脈絡型及氣滯血瘀型，采取辨證施治的方法進行治療。熱傷脈絡型，方中以石決明、白菊花、決明子平肝清熱，柴胡疏肝理氣，當歸、赤芍、益母草活血和營、祛瘀生新，五味子、天冬滋陰明目，山藥、茯苓健脾益氣，以扶正祛邪。而氣滯血瘀者以血府逐瘀湯為主，取其行氣化滯、活血祛瘀之意，再酌加活血通絡、軟堅散結之品，以期使滲出吸收、瘢痕組織減少，以利視功能的恢復。氣虛血瘀者方中以黨參、白術健脾胃，三七、茺蔚子活血去瘀，生地滋陰涼血，炒荊芥入血分、散血中之風而助止血，薄荷祛風熱，玄參、火麻仁生津潤燥，使熱邪下瀉，用于病變后期，祛邪兼顧扶正，清熱以利活血，平肝明目之品，以助視功能修復。諸方主旨在于養血活血、涼血祛瘀，疏通視網膜瘀阻血脈，消除引起瘀血的主要病機。

經過2個及以上療程的治療，有效率高達95.6%，而黃斑區的滲出及CNV滲漏消失程度均較治療前有明顯改善。

總之，在西醫治療不足的情況下，采用西醫診斷、中醫辨證分型下活血化瘀法治療取得了良好的臨床效果。

［1］劉家琦，李鳳嗚.實用眼科學［M］.北京:人民衛生出版社，1997:507.

［2］張承芬.眼底病學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:302－305.

［3］趙輝.丹梔逍遙散治療中心性滲出性脈絡膜視網膜病變37例療效觀察［J］.山東醫藥，2009，49(48):321 －323.