76例腰椎間盤突出癥手術治療療效探討

曾輝

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥手術治療方法和療效。 方法 收集76例典型腰椎間盤突出癥手術的患者，根據腰椎突出的間盤組織壓迫的程度和癥狀的輕重程度及椎管狹窄的程度，分別選擇上下半椎板切除開窗髓核摘除術、全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術+小關節融合術，對手術方式的選擇及療效闡述本人的體會。 結果 上下半椎板開窗髓核摘除術30例，術后基本治愈的25例，術后仍感疼痛但明顯減輕的5例，其中術后1年復發1例，其中術后1年再發疼痛的3例（復查磁共振腰椎間盤突出癥沒復發，但出現腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術37例，術后基本治愈的37例，1年后取出內固定，取出內固定1年內再發疼痛的2例，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術+小關節融合術的9例，基本治愈9例，術后1年取出內固定，術后觀察2年，無再發疼痛。 結論 根據患者病情選擇手術方式，但應考慮椎間盤病變前后會出現腰椎不穩情況，是否解決腰椎不穩情況和椎管及神經根減壓是否徹底，是腰椎間盤突出癥手術治療成功的關鍵。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；手術療效；腰椎不穩

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0036-02

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤內的髓核通過纖維環的薄弱處突出或膨出入椎管，壓迫椎管內的神經根或脊髓而引起的一系列綜合征。腰椎間盤突出癥的發生大多是在外力的作用下發生。該疾病給患者帶來的痛苦較大，時好時壞遷延時間較長，嚴重影響患者的生活和工作，重者甚至出現截癱及二便障礙，治療較困難，保守治療容易復發，手術治療風險大，費用也較高，患者多不易接受，術后遠期還會產生一系列后遺問題使是否手術較難決定。為探討腰椎間盤突出癥手術治療方法和療效，該研究分析該院2006年5月—2011年6月期間采用手術方法治療典型腰椎間盤突出癥的患者76例，對三種常見腰椎間盤突出癥手術方法治療效果的進行分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男50例，女26例，年齡40～55歲，平均年齡49歲。腰痛伴左側下肢放射性疼痛者22例，腰痛伴右下肢放射性疼痛者18例，腰痛伴雙下肢放射性疼痛10例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出現間歇性跛行者20例，腰痛伴下肢放射性疼痛并出現二便障礙者3例，腰痛伴雙下肢不全癱者3例。

1.2 影像學資料

全部病例均行腰椎磁共振、CT及X光片檢查，確定間盤突出的部位、數量、大小和對脊髓及神經根壓迫的程度和椎管狹窄的程度，腰椎退行性變的程度和是否有腰椎滑脫情況存在。

1.3 手術方式

手術采用上下半椎板切除開窗髓核摘除術、全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術+小關節融合術3種術式。

2 結果

上下半椎板開窗髓核摘除術30例，術后基本治愈的25例，術后仍感疼痛但明顯減輕的5例，其中術后1年復發1例，其中術后1年再發疼痛的3例（復查磁共振腰椎間盤突出癥沒復發，但出現腰部疼痛的患者），全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術37例，術后基本治愈的37例，1年后取出內固定，取出內固定1年內再發疼痛的2例，全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術+小關節融合術的9例，基本治愈9例，術后1年取出內固定，術后觀察2年，無再發疼痛。

3 討論

3種手術方式的優缺點：①上下半椎板切除開窗髓核摘除術適合單純髓核突出明顯，壓迫同平面一側脊髓和神經根并且無椎管狹窄者，其優點是切口小（5～6 cm），出血少，肌肉損傷小，手術相對操作簡單，但必須定位準確，椎體破壞小，不影響椎體的自身穩定性，（即不破壞椎體前、中、后柱），不需要內固定，也就大大的減少手術費用，患者可早期下床活動，恢復快，可減少長期臥床并發癥的發生，患者容易接受。其缺點是視野小，適用范圍小，僅適用單純取出突出的椎間盤組織，該術式減壓效果差，對突出椎間盤組織是否取凈和椎管減壓是否徹底及神經根松解情況不易觀察，容易復發（不是復發椎間盤突出，而是局部術區結締組織增生而產生類似椎間盤突出物壓迫脊髓和神經根的效果）。因為沒有內固定，腰椎不穩情況沒有解決，術后易出現腰痛癥狀。②全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術適合大多數腰椎間盤突出癥的患者，其優點是手術視野廣，減壓充分徹底，對突出椎間盤組織是否取凈和減壓是否徹底容易觀察，如發現減壓不徹底可向上和向下探查也較容易，對合并有腰椎管狹窄者可以一并解除，椎弓根釘內固定后可加強該節段腰椎穩定性，也可減少因腰椎間盤突出術后腰椎不穩而引起脊髓的進一步損傷而導致的不良反應。對腰椎間盤突出癥術后的腰椎有良好的保護作用和穩定作用。其缺點是手術損傷范圍大，出血較多，有時需要輸血，手術難度提高，易損傷脊髓和神經根，損傷硬脊膜還會造成腦脊液漏，增加感染的機率，因為需要內固定而致費用高，對脊柱后柱的穩定性破壞嚴重，雖進行了內固定，加強了腰椎后柱的力量，但內固定物是需要取出的，取出后，脊柱的穩定性和力量會減弱，另外行內固定的椎體相對穩定了，相當于把兩節或多節椎體融合了，使固定的椎體間的活動消失，進而使該手術間盤節段上下倆節間盤的負擔增加而長久會引起上下倆節間盤的病變，引起該兩節段的腰痛。當椎弓根釘取出后，會因脊柱的穩定性差而易復發腰痛。③全椎板切除椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術+小關節融合術適合腰椎間盤突出癥合并有腰椎滑脫的患者，特別是伴有嚴重二便障礙和下肢癱瘓癥狀者，其優點同椎管減壓髓核摘除椎弓根釘內固定術并在此基礎上加強了腰椎的穩定性，當內固定物取出后，該節段仍穩定，也就相當于把該節段的兩節椎體融合了。其缺點是造成腰椎融合，影響腰椎的活動度，有報道會引起該間盤上下鄰近椎間盤或多節椎間盤的負擔加重而引起腰痛等癥狀。

腰椎不穩在腰椎間盤突出癥的治療中易被忽視，也是極難解決的難題。腰椎不穩其實是引起腰椎間盤突出癥的關鍵因素。隨著年齡的增長，髓核逐漸變性而失去彈性和縮小，椎體會因為間盤內容物的支撐發生變化而造成上下倆椎體的距離變小，據統計變小約0.8～1.0 mm，這樣就會使該間盤平面腰椎小關節輕度錯位，其周圍相關的肌肉和神經的發生扭曲變形而產生疼痛，同時也會使椎間孔變窄而壓迫和刺激神經根造成下肢放射性疼痛，腰椎小關節錯位雖然輕微但會刺激其周圍的神經和使其關節囊受到不正常的牽拉而造成腰部疼痛，因肌肉輕微扭曲而使肌肉力量減弱和力量方向改變，長時間會造成腰肌勞損而引起腰部疼痛，在此狀態下，椎間盤的纖維環會受到損壞而出現薄弱的地方，髓核通過纖維環的薄弱處膨出或突出到椎管里，而引起腰椎間盤突出癥，所以腰椎不穩是引起腰痛及腰椎間盤突出的重要原因。另外，腰椎不穩會造成該腰椎間盤平面腰椎間的不正常滑動和擺動，使該平面的腰椎和韌帶為了穩定腰椎而產生保護性增生而出現腰椎骨質增生、前縱韌帶和后縱韌帶鈣化，黃韌帶增生和鈣化，繼而出現椎管狹窄情況，加重腰痛程度。大多數人因為腰椎骨質增生，也就是俗話說的“骨刺”引起腰痛，本人認為腰椎退行性變，即骨質增生本身不會引起腰痛，而是人體為了自我保護，為了增加腰椎的穩定性才出現自我保護行為，解剖證明所謂骨刺不像該院想象的是一個尖尖的刺扎在肉里，其實是椎體上下緣一圈的唇樣增生，它增加了上下倆椎體的接觸面積，使上下椎體更加穩定，腰痛嚴重者的上下椎體的骨質增生發生融合而穩定該節段，就和打了椎弓根釘的效果一樣，所以出現骨質增生只能說明該患者的腰椎非常的不好，也就是說腰痛引起骨質增生，但骨質增生不會引起腰痛。脊髓及神經根在椎管內有1～2 mm的活動度，當患腰椎間盤突出癥時該活動度消失或減少，使人在輕微的腰部活動時就容易造成對脊髓和神經根的刺激而出現腰痛和下肢放射性疼痛癥狀，突出的間盤組織壓迫硬脊膜造成局部的腦脊液回流障礙，而使局部的腦脊液壓力增高，會造成局部脊髓和神經水腫，也是引起腰痛的一個原因。所以，不管是保守治療還是手術治療，對腰椎不穩問題的解決是達到良好的治療效果和防止復發的關鍵，但在治療腰椎間盤突出癥時容易忽視。

在手術中該院發現取出的突出的間盤組織不是像膠凍樣的正常間盤組織，而是像韌帶樣堅韌的增生結締組織，可見大多數患腰椎間盤突出癥的患者的患病時間較長，突出的間盤組織被機化而致，其周圍韌帶的鈣化增生和骨質的增生會造成椎管狹窄，故手術不能僅單純取出突出的間盤組織就結束，而需對該處進行探查，直到脊髓和神經根徹底解除卡壓為止，其標準是脊髓的硬膜囊內腦脊液充盈、硬脊膜囊透亮，腦脊液在脊髓內流通通暢，脊髓平滑無壓迫情況，輕輕牽拉神經根有約5 mm的活動度，與周圍組織無粘連、無卡壓，即為減壓徹底，這樣手術效果好，不易復發，必要時可擴大側隱窩，給神經根更大的空間。手術中盡量少破壞正常的組織，切除處的處理要盡量徹底，以避免術后瘢痕及增生的組織較多再次出現椎管狹窄及壓迫情況。另外，打椎弓根釘時盡量在椎弓根的中部或靠近外上部擰入，因為神經根緊貼椎弓根的內下部出椎間孔，椎弓根釘擰入靠內下容易穿透椎弓根損傷神經根而造成嚴重的下肢疼痛甚至癱瘓，如果神經根斷裂或損傷有時是不可逆的。

綜上所述，該研究認為對于腰椎間盤突出癥的患者以保守為主，如癥狀較重，保守治療無效者，方可考慮手術治療，我認為，仔細的術前準備，準確的定位，正確的手術方式選擇，術中的細致操作，膽大心細，徹底的解除神經根和脊髓的壓迫，糾正腰椎不穩是手術成功的關鍵。術后養成良好的用腰習慣，避免久坐，睡硬板床，加強腰背肌的鍛煉，適當的體育運動，是防止腰椎間盤突出癥復發的有效措施，腰部是力量的根本，腰部出現疾病會使全身都沒有力量，故愛護好自己的腰部，要從日常做起。

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（收稿日期：2013-11-28）