重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生原因分析及對策

馬冬璞

[摘要] 目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及相關(guān)的對策，以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，使患者盡早康復(fù)。方法 隨機選取該院內(nèi)科收治ICU住院行機械通氣治療后發(fā)生VAP的198例患者的完整資料。其中男102例，年齡在21～78歲；女96例，年齡在26～82歲，平均年齡在（60±5.8）歲。原發(fā)病為：呼吸系統(tǒng)疾病85例，消化系統(tǒng)疾病60例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病35例，其他疾病18例。結(jié)果 在198例患者中，發(fā)現(xiàn)VAP69例，感染率為34.8%；痰標(biāo)本的培養(yǎng)細(xì)菌共131株，其中革蘭氏陰性桿菌 77 株（58.8%），革蘭氏陽性桿菌 39株（29.8%），真菌 15 株（11.4%）；其中銅綠假單胞菌是感染菌中最活躍最常見的；機械通氣的時間越長，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的可能會相對增加。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=187.02，P<0.001）。 結(jié)論 除患者自身的原發(fā)疾病外，機械通氣的使用、病房環(huán)境感染、患者及護(hù)理人員因素、侵入性操作、抗生素的濫用等都會影響病人發(fā)生VAP。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機相關(guān)性肺炎VAP

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0026-02

Analysis of the Causes of Ventilator-associated Pneumonia in ICU Patients and Countermeasures

MA Dongpu

Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou， Henan Province， 450007， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of ventilator-associated pneumonia in ICU and relevant countermeasures， in order to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia and enable patients to recover as soon as possible. Methods The data of 198 cases of patients suffering from VAP admitted in Department of Internal Medicine of our hospital after the treatment of mechanical ventilation in ICU were selected. Among them， there were 102 males， aged from 21 to 78， 96 females， aged from 26 to 82； the average age was 60±5.8 years old. Primary disease： 85 cases of respiratory system diseases， 60 cases of digestive system diseases， 35 cases of nervous system diseases， and 18 cases of other diseases. Results Among the 198 patients， there were 69 patients with VAP， the infection rate was 34.8%； a total of 131 strains of bacteria were isolated from sputum samples， including 77 strains of gram negative bacilli （58.8%）， 39 strains of gram positive bacteria （29.8%）， 15 strains of fungi （11.4%）； wherein the pseudomonas aeruginosa was the most active and common infection bacterium； the longer duration of mechanical ventilation， the occurrence of ventilator-associated pneumonia might relatively increase（χ2=187.02， P<0.001）， the difference was statistically significant. Conclusion In addition to the patient's own primary disease， the use of mechanical ventilation， the infection of ward environment， patients and nursing staff factors， invasive operation and the abuse of antibiotics， all these can cause the patients with VAP.

[Key words] ICU； Ventilator-associated pneumonia （VAP）

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步、機械通氣技術(shù)的快速發(fā)展，呼吸機的使用也日漸增長，然而呼吸機相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)也不斷增多。據(jù)相關(guān)資料顯示，國內(nèi)使用呼吸機出現(xiàn)的相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率為18%～60%，病死率達(dá)到了30%～70%。呼吸機相關(guān)性肺炎逐漸成為患者在醫(yī)院發(fā)生獲得性感染的首要種類，也是患者在使用機械通氣過程中比較多見且嚴(yán)峻的并發(fā)癥之一。呼吸機相關(guān)性肺炎不僅會使患者疾病的變化情況加重、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及延長住院時間，更是死亡率增加的主要原因。VAP的致病因素有多種，比如患者的原發(fā)疾病、患者的年齡、使用抗生素的周期、使用機械通氣的周期等等。不僅如此，由于抗生素的普遍使用，導(dǎo)致病原菌的耐藥性也隨之改變，使臨床對抗生素的應(yīng)用受到困擾，為探討重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生呼吸機肺炎的危險因素及相關(guān)對策，該研究分析2010年1月—2012年5月期間該院內(nèi)科收治ICU住院行機械通氣治療后發(fā)生VAP的198例患者的完整資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院內(nèi)科收治ICU住院行機械通氣治療后發(fā)生VAP的198例患者的完整資料。其中男102例，年齡在21～78歲；女96例，年齡在26～82歲，平均年齡在（60±5.8）歲。原發(fā)病為：呼吸系統(tǒng)疾病85例，消化系統(tǒng)疾病60例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病35例，其他疾病18例。治療方法：氣管切開為46例，氣管插管為132例。20例為氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開。機械通氣時間為6～75 d，平均（29±12.1）d，通氣時間45例患者4 d，153例患者>4 d。所有標(biāo)本的均實行無菌操作原則。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為

①使用呼吸機2 d后發(fā)病；b肺部內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤陰影或者發(fā)生新炎癥；②呼吸道有膿性分泌物；d伴有白細(xì)胞記數(shù)出現(xiàn)增高，體溫>37.5 ℃；③肺部實變體征聞及濕啰音。

1.3 采樣方法

采用一次性無菌吸痰管從氣管內(nèi)采取下呼吸道分泌物及時送檢。對患者實施針對性護(hù)理，保證其呼吸道通暢、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、對患者做好口腔護(hù)理，防止患者誤吸和胃部液體反流，對護(hù)理的療效進(jìn)行觀察并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 收取患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

在198例患者中，發(fā)現(xiàn)VAP69例，感染率為34.8%；痰標(biāo)本的培養(yǎng)細(xì)菌共131株，其中革蘭氏陰性桿菌 77 株（58.8%），革蘭氏陽性桿菌 39株（29.8%），真菌 15 株（11.4%）；其中銅綠假單胞菌是感染菌中最活躍最常見的，見表1。

2.2 機械通氣時間與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)系

3 討論

3.1 危險因素分析

3.1.1 機械通氣 口腔和腸胃的細(xì)菌吸入是VAP發(fā)生的主要因素，屬于內(nèi)源性感染。在正常人的口腔及咽部分泌物中，1 mL中可能含有107～108個細(xì)菌，即使吸入0.01 mL也會導(dǎo)致大量的細(xì)菌進(jìn)入肺部面發(fā)生肺部感染。呼吸機相關(guān)性肺炎在機械通氣患者中的發(fā)生率為9.0%～69.0%。其主要原因在于機械通氣的時間長短，時間越長，對患者呼吸系統(tǒng)的自身的防御及自清功能影響就會越大。機械通氣每增加24 h，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生就會增加1.0%～3.0%的危險。從表2可以看出，該研究的資料中，機械通氣時間對VAP的影響為（χ2=187.02，P<0.001） ，符合相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 環(huán)境因素 由于該院并未有單獨ICU小間病房，多張床位同在一個ICU室內(nèi)，病室內(nèi)沒有流通的空氣，沒有安裝空氣凈化設(shè)備。在患者使用人工氣道后，患者吸痰時均會有咳嗽反應(yīng)，致使帶有病菌的飛沫在空氣中傳播，而使患者造成交叉感染。

3.1.3 患者因素 由于ICU患者的病情相對比較嚴(yán)重，自身的抵抗力有所降低，很容易引起感染，而且由于合并的慢性疾病，再加上營養(yǎng)狀況不佳，使患者抗感染的能力降低。該組多為年齡偏大的患者，平均年齡在（60±5.8）歲，機體各項免疫開始衰退，缺乏對醫(yī)院環(huán)境感染的防范能力。

3.1.4 醫(yī)務(wù)人員因素 ICU的護(hù)理工作量相對較大，當(dāng)患者發(fā)生病情變化，需要立即搶救或者醫(yī)務(wù)人員工作繁忙的時候，經(jīng)常會忽略洗手或者是來不及對手進(jìn)行消毒，從而引發(fā)患者發(fā)生感染。

3.1.5 侵入性操作 患者經(jīng)鼻腔或者口部進(jìn)行插管，都會增加細(xì)菌直接接種到下呼吸道的危險。氣管內(nèi)導(dǎo)管及氣囊會影響病人的氣道屏障功能，使其遭到破壞，阻礙了病人的咳嗽反射，導(dǎo)致絕大部分的氣道分泌物補滯留。在該組研究中69例發(fā)生VAP的患者是經(jīng)過氣管插管和氣管切開實施機械通氣。

3.1.6 抗酸劑的應(yīng)用 疾病狀態(tài)會改變機體內(nèi)部的胃液酸度，病人使用的H2受體阻斷劑和抗酸劑，會使胃液的酸度再次降低，導(dǎo)致細(xì)菌定植的增加。有文獻(xiàn)顯示，如果胃液的PH值>4.0，會有60%以上的病人胃液內(nèi)定植革蘭氏陰性桿菌。

3.1.7 抗生素的濫用 病人在治療疾病的早期對抗菌藥物的應(yīng)用，會引起病人菌群失調(diào)，常用抗菌藥物耐藥的革蘭陰性桿菌、真菌等病原菌趁機生長繁殖。

3.2 對策

①加強對患者呼吸道的管理。侵入性操作是患者在院內(nèi)感染的直接因素，由于ICU患者的病情，使用呼吸機的病人增多，從而導(dǎo)致VAP感染。所以，應(yīng)在呼吸機上配備多個備用的管道，對患者實行3 d換管并且消毒1次；此外，在對患者吸痰時必須實行無菌操作。

②工作人員要重視手的清潔和消毒工作，在對病人進(jìn)行各項操作時，必須按照六步洗手法洗手，接觸特殊感染的病原體后，要及時對手進(jìn)行消毒，從根本上切斷手傳播感染的途徑。

③對ICU病房進(jìn)行嚴(yán)格的管理，使病房布局合理，嚴(yán)格對室內(nèi)的物體及地面等進(jìn)行消毒，病房使用空氣凈化器，使室內(nèi)的空氣清新，減少家人對患者的探視，減少細(xì)菌傳播。

④加強對患者的口腔護(hù)理 可以降低口腔及咽部的分泌物的繁殖，從而減少VAP的發(fā)生率。

⑤加強患者的營養(yǎng)支持。應(yīng)為患者提供足夠的營養(yǎng)，以增加病人的抵抗力。正確使用胃腸動力藥，以便降低胃液的反流。

⑥合理使用抗生素。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的實際情況合理正確的使用藥物，積極觀察療效，可以根據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏試驗的結(jié)果，正確選用抗生素。

4 結(jié)語

患者發(fā)生VAP的感染原因很多，除患者自身的原發(fā)疾病外，機械通氣的使用、病房環(huán)境感染、患者及護(hù)理人員因素、侵入性操作、抗生素的濫用等都會影響病人發(fā)生VAP。應(yīng)該采取針對性的措施，對VAP進(jìn)行有效控制治、療以，以降低VAP的發(fā)生率和死亡率。

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（收稿日期：2013-12-10）