運動平板試驗Duke評分對胸痛患者危險分層及預后的價值

王愛萍，侯 瑞，張煥軼，吳 云，王華義，王 欣

平板運動試驗（TET）是臨床最常用的評價心肌缺血及輔助診斷冠心病的無創性檢查方法之一。傳統上TET評判心肌缺血的陽性指標是ST段偏移，在2006年歐洲心臟病協會公布的穩定型心絞痛指南中指出，平板運動試驗評分（Duke treadmill score，DTS）是一個很好的評分方法，它結合了運動時間、ST段偏移和運動中出現的心絞痛癥狀等因素，可以預測有無冠心病及其嚴重程度，并且可以評估冠心病患者的預后［1］。為進一步提高TET評價心肌缺血的程度，判斷患者的預后，筆者通過研究DTS與冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）結果之間的相關性，探討DTS對因胸痛就診患者進行危險分層的臨床實用價值，為臨床治療方案的擬訂提供依據。

1 對象和方法

1．1 研究對象 選擇2009年03月—2010年09月泰安中心醫院心內科門診及病房因胸痛行TET收住院的TET陽性者126例，可疑陽性者43例，共計169例作為入選對象。所有入選患者在住院期間行CAG檢查。分組方法：根據DTS結果將其分為兩組，低危組DTS≥＋5、中高危組DTS＜＋5。其中 DTS低危組 35 例，男 21 例，女 14 例；年齡（56．03±6．82）歲。DTS中高危組134例，男83例，女51例；年齡（58．46±7．04）歲。對兩組患者進行平均 2 年隨訪，記錄患者不良心血管事件的發生率。

1．2 方法

1．2．1 運動試驗 采用美國 Mortara X－Scribe II無線遙測運動平板儀，按標準Bruce方案進行次級量癥狀限制性運動試驗。試驗開始前3 h禁食、禁煙，前12 h禁過度體力活動，檢查前至少3 d停服影響心率的藥物、抗心絞痛藥物及洋地黃類藥物。根據年齡計算目標心率。于靜息狀態、運動中、回復期連續監測并分別記錄患者的癥狀、心率、血壓和12導聯心電圖變化。當運動中出現心率、血壓不升或下降、惡性心律失常、明顯ST段抬高或降低及限制性胸痛時終止運動。

1．2．2 運動試驗參數設置 ①DTS：DTS是一經過驗證的根據運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標；DTS＝運動時間（或運動負荷量）－5×ST段偏移－4×心絞痛指數；心絞痛指數：無心絞痛為0，出現運動心絞痛為1，因心絞痛而終止運動為2，ST段偏移是指任一導聯上的最大ST段凈偏移值（mm）；②ST段偏移：以缺血型ST段下降J點后80 ms處ST段水平型、下斜型下降1．0 mm以上，原有ST段下降者，在原有基礎上再下降1．0mm以上，持續2 min以上，診斷TET陽性；持續時間＜2 min，為 TET可疑陽性［2］。12導聯心電圖計算機自動分析系統將對心率、運動時間進行記錄，同時人工測量血壓，并自動計算ST段偏移、DTS等參數。電腦自動分析測量為主，部分明顯偏差給予人工校正。

1．2．3 CAG及CAG積分的計算 常規采用Judkins法。至少由2位心內科醫師分析冠狀動脈病變情況。冠狀動脈病變支數定義為主要血管直徑狹窄≥50%的支數。1支血管及其分支有多處病變，按1支血管計算。冠狀動脈病變程度評分采用修正的Gensini評分系統［3］。

1．2．4 左室射血分數（LVEF）測定 受試者均于入院后行心臟彩超檢查，使用飛利浦7500型彩色多普勒超聲顯像儀，采用Simpson方法測定。探頭頻率為3．5 MHz。

1．2．5 隨訪方式 患者自出院日起，如未死亡即開始隨訪，電話隨訪1次／2周，患者來醫院隨訪1次／月，測量血壓、心率、心電圖、記錄患者病情變化及服藥情況。

1．2．6 心臟事件的評定 隨訪心臟事件：包括心源性病死和全因病死，心力衰竭、復發性心絞痛再入院或接受再血管化治療。

1．2．7 統計學方法 采用 Excel2003建立數據庫，用SAS8．1統計分析軟件對數據進行統計處理。符合正態分布計量資料用±s表示，兩組之間資料的比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗進行統計分析，采用logistic多因素回歸分析對相關危險因素進行統計處理。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組基線資料 兩組間一般臨床特征比較，DTS低危組和DTS中高危組兩組患者間的年齡、性別、高血壓病、糖尿病和高脂血癥差異無統計學意義。兩組患者之間，吸煙史、心肌梗死病史及心絞痛史比率以及 LVEF 存在顯著性差異（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料（±s）

注：與低危組比較，＊P＜0．05

低危組（n＝35） 中高危組（n＝134）年齡（歲） 56．029±6．8233 58．463±7．0419男性（%） 60．00 61．94高血壓（%） 28．57 41．04糖尿病史（%） 5．71 18．66吸煙（%） 22．86 47．76＊心絞痛史（%） 11．43 46．27＊心梗病史（%） 2．86 26．87＊高脂血癥史（%） 68．57 60．45 LVEF（%） 68．657±4．4914 62．627±6．3656＊

2．2 兩組間運動試驗參數及冠脈造影結果的比較在低危組中的運動參數，DTS、ST段偏移值和運動最大心率時ST改變涉及導聯數目顯著高于中高危組（P＜0．05）。而中高危組中運動持續時間和運動最大心率明顯低于低危組（P＜0．05）。造影結果顯示中高危組冠脈造影Gensini積分顯著高于低危組，中高危組冠脈造影顯示血管病變支數顯著高于低危組（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者運動試驗參數及冠脈造影結果（±s）

表2 兩組患者運動試驗參數及冠脈造影結果（±s）

注：與低危組比較，＊P＜0．05

低危組（n＝35）中高危組（n＝134） t值 P 值靜息心率（次 ／min） 70．6±6．1558 73．075±9．0567 －1．53 0．1291最大心率（次 ／min） 146．37±12．154 124．33±20．432＊ 6．10 ＜0．0001運動時間（min） 8．9371±0．9953 5．8396±0．9852＊ 16．53 ＜0．0001 DTS 7．8657±1．8177 －6．496±6．5403＊ 12．84 ＜0．0001 ST 段偏移（mm） 0．2257±0．3845 1．8149±0．9198＊ －9．98 ＜0．0001導聯數目 1．5143±2．4778 5．5149±1．9456＊ －10．21 ＜0．0001 Gensini積分 3．3±5．0849 32．448±22．443＊ －7．62 ＜0．0001血管病變支數 0．4±0．6945 2．0821±1．0263＊ －11．43 ＜0．0001

2．3 隨訪結果 符合入選條件的胸痛患者有隨訪資料的169例，失訪9例，失訪率0．533%。隨訪時間為 1～31 個月，平均（15．40±11．71）個月。169 例胸痛患者在隨訪中，隨訪1個月共有56例（33．14%）患者發生心臟事件，心臟事件主要包括復發性心絞痛再入院或接受再血管化治療、心力衰竭、病死，其中DTS低危組中無MACE發生，DTS中高危組發生MACE 56例（41．79%）。隨訪2年的胸痛患者，完成隨訪共160例，共有71例（44．38%）患者發生MACE事件，其中DTS低危組發生MACE 1例（3．13%），DTS中高危組發生 MACE 70例（54．69%）。見表3。

表3 胸痛患者1個月及2年隨訪MACE發生情況

2．4 病例對照研究 病例對照研究結果顯示其比值比為37．4138，即中高危組發生MACE風險是低危 組的 37．4138 倍（OR＝37．4138，95%CI 4．9557～282．4624；Wald χ2＝27．5740，P＜0．0001）。

2．5 影響心血管事件發生的臨床相關因素 以心血管事件為應變量，對患者的年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心絞痛史、心梗病史、高脂血癥史、LVEF、運動持續時間、靜息心率、運動最大心率、DTS、ST段偏移及運動最大心率時ST改變涉及導聯數目等進行logistic多因素回歸分析，按0．05的納入標準，變量胸痛患者伴有糖尿病史、有心絞痛發作史、LVEF及DTS評分進入回歸方程。結果顯示：有糖尿病史者發生MACE事件的風險為無糖尿病史者的 7．042 倍（OR＝7．042，95%，CI 1．722～28．800；Wald χ2＝7．3776，P＝0．0066）。有 心 絞 痛 發 作 史 者MACE事件的發病風險為無心絞痛發作史者的5．263 倍（OR＝5．263，95%CI 1．689～16．393；Wald χ2＝8．1813，P＝0．0042）。隨訪過程中發現入院時 LVEF 水平越低，發生 MACE 的風險越大（OR＝1．038，1．023～1．054；Wald χ2＝23．7020，P＜0．0001）。DTS 每減少 1分，心血管事件發生風險是原來的1．434倍（OR＝1．434，1．278～1．609；Wald χ2＝37．7076，P＜0．0001），可以認為運動參數DTS是胸痛患者發生MACE的危險因素。

3 討 論

運動平板試驗是用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預后評價的一種檢查方法［4，5］。DTS是1987年由Mark等［6］根據Duke資料庫中2842名胸痛的Bruce平板運動試驗及CAG檢查結果制定的評分方案。本文旨在探討DTS對首診胸痛患者進行危險分層及對預后評估的臨床價值。

本研究采用DTS將患者分為中高危和低危兩組，并對患者的臨床資料進行分析，發現在中高危組中的運動參數，靜息心率、DTS、ST段偏移值和運動最大心率時ST改變涉及導聯數目顯著高于低危組（P＜0．05）。而中高危組中運動持續時間和運動最大心率則顯著低于低危組（P＜0．05）。 低危組 CAG 結果顯示冠狀動脈血管病變較輕，造影積分顯著小于中高危組，中高危組冠脈造影顯示血管病變支數顯著高于低危組，充分說明DTS與冠狀動脈造影積分有良好的相關性，隨著DTS的升高，冠脈病變程度顯著加重。目前國內外文獻中用DTS分組，對可疑冠心病患者進行TET和CAG相關研究的報道，與筆者的研究結果基本一致。即：患者運動受限、ST段偏移程度越大、運動心絞痛指數越高、DTS越高，冠狀動脈病變越嚴重預后越差。Shaw等［7］對467例懷疑冠心病的患者進行平板運動試驗和CAG相關性研究，結果顯示，DTS≥＋5分（低危組）的患者中60%不存在≥75%的冠狀動脈狹窄，只有16%的患者單支冠狀動脈狹窄≥75%；而DTS≤－11分（高危組）中74%的患者存在3支冠狀動脈狹窄≥75%或左主干的病變。

DTS不但可以預測有無冠心病及其嚴重程度，還可評估冠心病患者的預后［5，8］，是病死率的獨立預測因子［9］。本研究定義MACE為復合心血管事件，主要為復發性心絞痛再入院及行再灌注治療，心力衰竭及病死的患者。MACE主要發生在胸痛發作后隨訪1個月內，低危組中無MACE發生，中高危組發生MACE41．79%。隨訪2年的胸痛患者，完成隨訪者共160例，低危組發生MACE 3．13%，中高危組發生MACE54．69%，隨訪2年過程中中高危組病死1例（DTS＝－16．5），由此可見隨著 DTS 的增加，無論是近期及遠期隨訪MACE事件均顯著增加。本研究與國外的研究結果一致，新近Manini等［10］對171例急診就診胸痛的患者行運動平板試驗，DTS低值組隨訪30 d的無心血管事件發生的陰性預告價值達99．2%，95%CI（95．4～99．9）。研究認為運動參數 DTS對DTS低危組近期心血管事件有較好的陰性預告價值，并認為該項檢查是安全可行的。這與筆者的研究結果相符合。

本研究對影響心臟事件發生的臨床因素進行logistic回歸分析，有糖尿病史者發生MACE事件的風險為無糖尿病史者的7．042倍。有心絞痛發作史者MACE事件的發病風險為無該病史者的5．263倍。入院時LVEF水平越低，發生MACE的風險越大，DTS每減少1分，心血管事件發生風險是原來的1．434倍。筆者應用病例對照研究發現，DTS值≥5組發生MACE風險為DTS值＜5組的37．4138倍，可以認為運動參數DTS是胸痛患者發生MACE的危險因素。首診胸痛的患者，在詳細詢問病史的同時，應重視運動平板試驗DTS。如果在檢查時發現患者的DTS＜5，應高度重視，因DTS對預測冠脈病變的程度及預后提供的獨立預測信息比患者的臨床病史資料提供的信息更高。Alexander等［11］對胸痛患者進行平板運動試驗并與冠狀動脈造影結果進行對比，所有患者隨訪9年發現，Duke評分每增加1分，全因死亡的比例降低9%，心臟性死亡降低13%（P＜0．001）。本文結果顯示，首診胸痛患者，如合并糖尿病史，有心絞痛發作史，心血管事件風險明顯增加，同時DTS每減少1分，患者的心血管事件較原來發生風險增多1．434倍。

運動試驗DTS能夠對冠心病的亞組進行危險分層，同時對心電圖正常的有癥狀的患者有重要的臨床價值，但 DTS 在老年患者中的作用下降［12，13］。因此在臨床評估中要重視其他危險的評估，目前仍有很多心血管疾病危險因素的積分正在研究，比如：年齡，性別，血脂的水平，吸煙史以及是否伴有高血壓病史［14，15］。運動平板 DTS 是一個強的獨立的預測冠脈病變程度及預后的因素，在解釋運動試驗時，不僅要以ST段改變為中心，更應注重更多的運動參數如DTS的判斷及有無糖尿病史，首診時超聲LVEF以及有無吸煙史等因素［16］。對合并冠心病危險因素的胸痛患者行運動試驗僅是一種初篩手段。若有異常時，應選擇Holter、心臟超聲、冠狀動脈造影等項檢查，以明確冠狀動脈病變的支數和狹窄程度、判斷心功能，對DTS高危組的患者應迅速進行評估并考慮早期行再灌注治療。

總之，本文結果表明，DTS與冠狀動脈狹窄嚴重程度顯著相關，隨著DTS分值的增加，胸痛患者的預后越差，因此可以利用DTS公式對首診胸痛患者進行危險分層，為預后評估及選擇治療方案提供科學依據。

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