107醫院2013年病房醫囑用藥點評分析

劉振波

衛生部2010年2月發布《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發［2010］28 號，以下簡稱《規范》）第十條要求：“病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定［1］。”筆者所在醫院隨即組織學習，按照此規定制定表格以對病區醫囑用藥的實際情況進行點評，為有效促進合理用藥，了解《規范》在本院執行與實施后對病房（區）醫囑的影響?，F對筆者所在醫院2013年01月—2013年12月抽查的病房（區）醫囑情況進行分析。

1 資料與方法

1．1 資料來源 筆者所在醫院2013年1月—12月收治患者的出院病歷。

1．2 方法與標準

1．2．1 抽樣依據 根據《規范》中第三章“處方點評的實施”第九條規定：“病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份［1］。

1．2．2 抽樣方法 每月隨機抽取筆者所在醫院15個臨床科室出院病歷各2份，總計30份，全年共抽查360份出院病歷進行點評。

1．2．3 點評標準 以藥品說明書內容為第一參考，對說明書以外的用法參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學》；嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發［2004］285號）、《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動通知》（衛醫發 ［2011］56號）、《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫發［2013］32號）、《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛醫政發［2008］71號），《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》（衛醫政發［2008］71號）等國家制定的各項藥物使用管理規范進行點評。此外，點評還結合了國內外權威文獻、循證醫學和系統評價的研究結果以及本院使用管理細則。

2 結 果

2．1 基本情況 筆者所在醫院2013年點評的360份病歷中有181份使用了抗菌藥物，抗菌藥物的使用率為50．3%。360份醫囑病歷合理用藥率為87．5%。每月抽取病歷中抗菌藥物使用的份數和不合理用藥情況見表1。

2．2 不合理用藥情況 抽取的360份醫囑病歷中，有45份存在不合理用藥的情況，用法用量不適宜者28份，占不合理用藥的62．2%，而其中圍手術期預防用藥使用不合理最多為24份，占不合理用藥的53．3%；無指征用藥者7份，占不合理用藥的15．6%；配伍不適宜者8份，占不合理用藥的17．8%；藥物選用不適宜者2份，占不合理用藥的4．4%。

2．3 不合理用藥實例分析

表1 107醫院2013年抗菌藥物和不合理用藥病歷份數統計

2．3．1 用法用量不適宜 患者，女，31歲，行頭皮下腫塊切除術，長期醫囑為術后第1天開始使用0．9%氯化鈉注射液100 ml＋注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2．25 g靜脈滴注，1次／d，總用藥時間為6 d。分析：①抗菌藥物使用時間不當：頭皮下腫塊切除術屬Ⅰ類清潔切口手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，手術預防用藥方法為：在手術前0．5～2．0 h內或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，如果手術時間超過 3 h，或失血量大（＞1500 ml），可手術中給予第 2 劑［2］；由此可知，抗菌藥物在手術野或切口受到污染前使用效果最好；當細菌入侵組織時，組織中的抗菌藥物已達到有效濃度，可發揮最大作用，有效殺滅細菌并防止切口感染；在傷口長時間暴露及手術本身的侵襲性操作等方面污染后再使用抗菌藥物，相距時間越長預防切口感染的作用越小；該患者術前未給予一劑抗菌藥物預防感染，加大了感染發生概率，容易導致術后用藥時間的延長，不利于患者的術后恢復；②超療程使用抗菌藥物：根據 《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔切口手術，手術野無污染，總的預防用藥時間不超過24 h［2］，該患者自術后開始使用注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉共6 d，抗菌藥物使用時間過長；③抗菌藥物選用檔次過高：根據《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫發［2013］37號）：Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定等一代頭孢菌素［3］；頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉為β－內酰胺類抗菌藥物加酶抑制劑，抗菌譜廣，適用于嚴重感染及耐藥的患者；該患者為31歲青年女性，無基礎疾病身體素質良好，手術成功，術后恢復良好無感染指征，但是術后開始使用頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉至出院，首選如此昂貴的和新的廣譜抗菌藥的行為，不僅未必能達到預防病原菌感染的目的，而且使抗菌藥物細菌耐藥的概率大大升高，提高患者住院費用，不符合“安全、經濟”用藥原則。

2．3．2 藥物選用不適宜 患者，男，2歲。 因發熱3 d，咳嗽2 d入院。診斷急性支氣管炎，醫囑為5%葡萄糖注射液100 ml＋痰熱清注射液7 ml，靜脈滴注，1次／d，總用藥時間為7 d。分析：痰熱清注射液為中藥注射劑，由于多個品種中藥注射劑發生嚴重不良反應，或存在嚴重不良反應。衛生部下發的《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》（衛醫發［2008］71號）中規定：選用中藥注射劑應嚴格掌握適應證，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內給藥的，不選用靜脈滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監測。對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂?，加強監測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔［4］。該患者為2歲兒童，無必須靜脈給予痰熱清注射液的指征。建議慎用中藥注射劑，如必須使用應加強監護。

2．3．3 配伍不適宜 患者，女，45歲。診斷左下肺炎。醫囑為0．9%氯化鈉注射液250 ml＋注射用阿奇霉素枸櫞酸氯化鈉0．5 g，靜脈滴注，1 次 ／d；雙歧三聯活菌膠囊（腸溶），2 粒，口服，2次／d。分析：雙歧三聯活菌膠囊（腸溶）為活菌制劑，用于腸道失調引起的腹瀉和腹脹，也可用于治療輕中度急性腹瀉及慢性腹瀉。其說明書中明確指出抗菌藥物可減弱其藥效，不應同時使用。如使用該藥時應在停用抗菌藥物。該患者入院2 d后因有腹瀉癥狀使用雙歧三聯活菌膠囊，因患者在此期間正在使用注射用阿奇霉素枸櫞酸氯化鈉，故建議改用蒙脫石散治療腹瀉。

3 討 論

筆者所在醫院抗菌藥物使用率為50．3%，基本上達到了三級醫院臨床抗菌藥物使用率不超過60%的標準［5］。仍遠遠高于WHO制定的抗生素在醫院的使用率為20．0%～26．8%的建議［6］。經分析，筆者所在醫院抗菌藥物使用前3位的科室為呼吸內科、普外科、骨外科，雖因為呼吸內科患者主要以細菌性呼吸道感染為主，感染的病原菌呈多樣化；普外科、骨外科多為手術患者，大部分患者需在術前、術中或術后應用抗菌藥物以起到預防或治療切口感染的作用，但仍存在抗菌藥物選用不合理，抗菌藥物使用方法不當等不合理現象；由2．2分析可知，占不合理用藥比例最大的是圍手術期預防用藥一項，最主要問題是給藥時機欠佳與總的預防用藥時間太長。

為貫徹“合理，安全，經濟，有效”的用藥原則，針對出現的不合理用藥現象，依據實際情況，筆者所在醫院采取如下措施：①深入開展住院醫囑點評，提高臨床藥師專業水平，力爭點評結果有理有據；②加入一定的獎懲機制，定期將不合理用藥現象上報有關職能部門，對相應醫師進行績效考核，并對不合理用藥的醫師進行追蹤式點評，重點監督，爭取促進醫師改進臨床用藥方案；③每月將不合理用藥現象、原因及改進建議編寫成文章，公布到院內網，以供全院醫務人員學習，共同提高醫院合理用藥水平；④完善醫院電子醫囑的功能設置，減少醫務人員操作的煩瑣步驟，減少不必要的麻煩和失誤；⑤每季度對醫務人員開展合理用藥、抗菌藥物使用原則等相關培訓，提高醫師藥學專業水平。通過深入開展病區醫囑點評，并采取以上措施，筆者所在醫院2013年年末的醫囑合格率明顯高于年初。臨床藥師通過用藥干涉及用藥分析，及時發現并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥現象，真正做到了促進臨床合理用藥，為患者提供優質藥學服務。

［1］中華人民共和國衛生部．《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知［Z］．衛辦醫管發［2010］28 號，2010．

［2］中華人民共和國衛生部．《抗菌藥物臨床應用指導原則》［Z］．衛醫發［2004］285 號，2004．

［3］中華人民共和國衛生部．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［Z］．衛辦醫政發［2009］38 號，2009．

［4］中華人民共和國衛生部．關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知［Z］．衛醫政發［2008］71 號，2008．

［5］鄧念英．我院病區抗菌藥物使用點評的實踐與分析［J］．中國藥房雜志，2011，22（13）：1238－1240．

［6］ WHO ／DAP ／INRUD．How to investigate drug use in health facilities．WHO．Geneva，1993，74．