兇險性前置胎盤圍手術期的麻醉管理

白耀武 楊俊紅

兇險性前置胎盤是Chattopadhyay 等［1］率先提出，指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁原瘢痕處，常伴有胎盤植入。兇險性前置胎盤孕婦行剖宮產術時，一般多為急性大出血，尤其在剝離胎盤時，子宮下段不能呈生理性的恢復，出血多，出血量大，而且止血較困難。因此圍手術期的麻醉管理非常重要，如不加強重視及科學管理，可能加重術中出血，病情發展迅速。本文回顧性分析兇險性前置胎盤病例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年1 月至2012 年12 月我院收治并采取剖宮產手術終止妊娠的前置胎盤患者198 例，其中兇險性前置胎盤16 例。16 例兇險性前置胎盤患者，年齡23 ～39 歲，平均年齡(27±4)歲;其中1 次剖宮產13 例，2 次剖宮產2 例，3 次剖宮產1 例。孕周＜31 周2 例，32 ～36+周12 例，＞37 周2 例。因急性大出血行緊急剖宮產3 例，因陰道少量出血期待至36 周行剖宮產13 例，其余均在充分術前評估及術前準備后于36 周左右擇期剖宮產。

1.2 術前準備所有病例術前充分與患者及家屬溝通，告知麻醉、手術風險及術中術后可能發生的意外。

1.2.1 術前評估:①患者基本狀況:生命體征、血紅蛋白、血小板、肝腎功、凝血功能、心電圖，彩超檢查，以及有無心、肺、腦等重要臟器合并癥，無凝血功能障礙等;②胎兒基本狀況:胎兒成熟度的判斷，存活能力的估價。

1.2.2 物品準備:①血液制品的準備;②藥品、搶救物品、設備的準備。

兇險性前置胎盤診斷標準:既往有剖宮產史孕婦在孕中晚期出現無痛性陰道流血，先露高浮，異常胎產式等癥狀，且影像學表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險性前置胎盤。

1.3 術中麻醉管理常規監測無創血壓、脈搏、心電圖、呼吸、脈搏血氧飽和度，同時行橈動脈穿刺置管進行有創血壓監測，非兇險性前置胎盤患者采用無創監測血壓。暫時開放大靜脈通路兩路(外周靜脈一路，右頸內靜脈穿刺置管一路，晶體液維持)，非兇險性前置胎盤一條外周靜脈液路。所有患者術中出血兇猛時酌情增加靜脈液路。

1.4 麻醉方式的選擇采用腰硬聯合麻醉或全麻，標準:對于擇期手術，盡量選擇腰麻或腰硬聯合麻醉，穿刺點選擇L2～3或L3～4間隙，腰麻采用鹽酸羅哌卡因10 mg，預置硬膜外導管，視手術情況硬膜外給予0.75%羅哌卡因，麻醉平面控制在T6以下;對于術前有陰道大出血的病例或術中需要切除子宮或進行膀胱修補手術的病例，選擇全麻或術中中轉全麻，麻醉誘導:緩慢靜脈注射(≥1 min)瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。麻醉維持:瑞芬太尼0.15 μg·kg－1·min－1，異丙酚4 mg·kg－1·h－1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg。全麻拔除氣管導管后或腰硬聯合麻醉術畢靜脈注射芬太尼1.5 ～2 μg/kg 行術后鎮痛(限定總量＜0.1 mg)。

1.5 出血的預防及處理胎兒娩出后，向子宮壁注射縮宮素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液250 ～500 μg稀釋至4 ml 分別注射在子宮切口的上下緣，并按摩子宮，等待子宮收縮良好，胎盤自然剝離，如胎盤粘連，可用干紗布逐漸小面積分離胎盤，若有創面出血，用1-0號可吸收線“8”字縫合止血，如此緩慢剝離完整。此時觀察子宮收縮情況及出血量。出血較多時，或者術中出血速度較快，臨時再開放第3 條靜脈通路。快速大量輸血，另外液路輸入晶體，血液制品與晶體液的比例為1∶1。根據情況補充紅細胞、血小板、冷沉淀、或纖維蛋白原等。

1.6 統計學分析應用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷情況所有病例術前均經過彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險性前置胎盤病例術中通過胎盤位置及胎盤植入情況確診。

2.2 麻醉及失血情況182 例非兇險性前置胎盤患者中，采用腰麻或腰硬聯合麻醉164 例，因陰道出血急診手術采用全麻18 例。術中及產后平均失血(400±145)ml。

2.3 2 組麻醉方式及出血量輸血量16 例兇險性前置胎盤患者中，因3 次剖宮產術后胎盤植入穿透膀胱2 例，行子宮切除及外科協助行膀胱修補術，因胎盤植入面積過寬行子宮切除術3 例，其余全部成功保留了子宮。上述5 例患者中，自始至終采用全身麻醉3 例，開始采用腰麻2 例，術中需要切除子宮時改為全麻。其余11 例患者中8 例自始至終采用腰麻或腰硬聯合麻醉，3 例因急性大出血行緊急剖宮產，全程采用全身麻醉。16 例兇險性前置胎盤中13 例擇期手術患者術前均子宮動脈放入導管，穿透膀胱的并放入輸尿管支架。16 例兇險性前置胎盤患者無1 例死亡，無麻醉相關并發癥發生，術中血液動力學穩定，術中及產后平均失血(1 800±965)ml。見表1。

表1 2 組麻醉方式及出血量輸血量

2.4 兩種麻醉方式的出血量及輸血量比較2 組患者中，不同麻醉方式的出血量及輸血量的比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

自從Chattopadhyay 等［1］提出兇險性前置胎盤的診斷以來，國內外學者相繼報道隨著剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤的發生率也逐漸增加。而根據兇險性前置胎盤的的定義，兇險性前置胎盤常伴有胎盤植入。Miller 等［2］報道，胎盤植入的發病率在過去的50 年里增加了近十倍，現在的發病率接近1/2 500。2002 年美國婦產科醫師協會建議［3］，產前能診斷或高度懷疑胎盤植入，患者應被告知有切除子宮和輸血的可能，術中應備好血液制品和凝血因子，應在專業醫院由專業產科醫師決定何時采取何種方法終止妊娠，術前必須進行麻醉評估。由于兇險性前置胎盤患者常出現嚴重產前、產時及產后出血，如合并有胎盤植入時出血兇險，短時間內產婦即可因大量失血而陷入休克，嚴重威脅產婦生命，因此，圍術期充分的麻醉準備及恰當的麻醉處理尤為關鍵。

3.1 術前評估及準備本文所有病例術前均經過彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險性前置胎盤病例術中通過胎盤位置及胎盤植入情況確診。兇險性前置胎盤患者常出現嚴重產前、產時及產后出血，如合并有胎盤植入時出血兇險，短時間內產婦即可因大量失血而陷入休克，嚴重威脅產婦生命，因此，充分的術前評估及準備尤為關鍵。我院對兇險性前置胎盤患者術前常規組織麻醉科、產科、外科和新生兒科進行會診及討論，評估有無胎盤植入，是否侵犯鄰近器官及術中可能的出血量，從而制定相應的麻醉處理方案。

3.2 術中監測有創血壓及中心靜脈壓監測能實時觀察患者動脈血壓，并及時了解內環境變化并做出相應的處理，尤其對于急性出血的病例，有創監測有利于指導術中輸血補液的量及速度。

3.3 麻醉方法選擇及術中管理雖然Parekh 等［4］認為前置胎盤剖宮產的麻醉選擇是有爭議的，但是我們認為條件允許的話應該盡量選擇全身麻醉。瑞芬太尼-異丙酚-阿曲庫銨復合麻醉，患者各時點血液動力學平穩，均無心血管不良事件發生，新生兒動脈血氣分析均在正常范圍，Apgar 評分及NBNA 評分良好，表明該麻醉方案可安全有效地用于剖宮產術全麻［5］，尤其對于術中需要行子宮切除及外科協助行膀胱修補術時，全身麻醉能提供更好的手術條件。McShane 等［6］分析在25%的前置胎盤病例中應用椎管內麻醉并沒有發生麻醉相關的孕產婦發病率，但這并不能說明椎管內麻醉相對于全身麻醉有優越性。本研究所有病例中，不論何種麻醉方式，術中血流動力學均平穩，我們認為，全身麻醉從麻醉實施到手術開始的時間短于椎管內麻醉，術中出現特殊情況時能更有利于手術操作。

大量出血是前置胎盤的一個公認的并發癥，兇險性前置胎盤的術中管理主要通過對出血量的估計進行輸血補液來維持循環的穩定。雖然產后也有因為前置胎盤而發生大出血的可能，但兇險性的出血多發生在剝離胎盤時［7，8］，我們的處理方法是術前保證兩條以上的大靜脈通路，此時右頸頸靜脈通路既可以用來測壓又可以快速輸血補液。出血較多時，或者術中出血速度較快，臨時再開放第三條靜脈通路。快速大量輸血，另外液路輸入晶體，根據情況補充紅細胞、血小板、冷沉淀等血液制品，臺上積極處理產科情況，需要外科協助行膀胱修補或切除子宮時果斷決定，去除出血因素。本研究中兇險性前置胎盤組出血明顯高于非兇險性前置胎盤組，但是通過充分術前評估及術前準備母嬰結局良好。

綜上所述，兇險性前置胎盤圍手術期的麻醉管理，術前做到正確評估，充分準備;術中盡量維持血流動力學穩定，雖然椎管內麻醉能完成手術，但多學科聯合手術時全麻可能是更好的選擇。

1 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeen MM.Placenta previaand allret after previous cesarean section.J Obstet Gynecol Reprod Bid，1993，152:151-156.

2 Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.Am J ObstetGynecol，1997，177:210-214.

3 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accreta.Obstet Gynecol，2002，99:169-170.

4 Parekh N，Husaini SW，Russell IF.Caesarean section for placenta praevia:a retrospective study of anaestheticmanagement.Briti J Anaesth，2000，84:725-730.

5 白耀武，錢金洪，高秀江，等.剖宮產術患者瑞芬太尼-異丙酚-阿曲庫銨復合麻醉的效果.中華麻醉學雜志，2008，29:808-810.

6 McShane PM，Heyl PS，Epstein MF.Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia.Obstet Gynecol，1985，65:176-182.

7 Clark SL，Koonings PP，Phelan JP.Placenta previdaccreta and prior cesarean section.Obstet Gynecol，1985，66:89-92.

8 Resnik R.Diagnosis and management of placenta accreta.ACOG Clin Rev，1999，4:8-9.