早產兒癥狀性貧血及輸血治療

賈系群 劉翠青 夏耀方 白曉萌

目前隨著國內新生兒重癥監護病房(NICU)的普遍建立和醫療水平的提高，早產兒存活率呈逐年上升趨勢，由于早產兒各器官發育不成熟，出生后易出現各種并發癥，貧血是早產兒及極低出生體重兒常見并發癥之一，可影響早產兒的生長發育、智力行為、免疫力及血流動力學，嚴重時甚至可危及生命，是影響早產兒生存質量的重要因素［1］。部分早產兒雖有貧血，但無臨床表現，為非癥狀性貧血，也稱生理性貧血;另一部分早產兒貧血由于累及各個系統器官出現組織缺氧表現，出現多種癥狀，為病理性貧血，也稱癥狀性貧血，需積極治療和干預。引起早產兒貧血的因素很多，治療方法也很多，輸血是最直接、有效的途徑。本研究對78 例發生癥狀性貧血的早產兒進行輸血治療，探討臨床科學合理用血的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012 年1 月至2013 年7 月我院新生兒科住院期間出現貧血早產兒198 例。入選標準:新生兒重癥監護病房(NICU)收治的早產兒，日齡在生后24 h 內，住院時間≥2 周。其中男110 例，女88 例;胎齡＜32 周82 例，～35 周68 例，～37 周48例;平均胎齡(33.2±2.4)周;出生體重＜1 500 g 79例，～2 000 g 70 例，～2 500 g 49 例;平均體重(2 011±97)g。輕度貧血118 例(占59.6%)，中度貧血44例(占22.2%)，重度貧血36 例(占18.2%);癥狀性貧血78 例(占39.4%)，非癥狀性貧血120 例(占60.6%)。

1.2 早產兒貧血診斷標準按照《實用新生兒學》［2］中生后2 周內末梢血Hb≤145 g/L 為早產兒貧血診斷標準。Hb 144 ～120 g/L 者為輕度，120 ～90 g/L 者為中度，90 ～60 g/L 者為重度。生后2 周以后目前尚無統一標準，本研究擬末梢血Hb 值＜110 g/L 為標準，1 個月后以末梢血Hb 值＜110 g/L 為標準。部分早產兒有貧血，但無癥狀，稱早產兒生理性貧血，另一部分早產兒貧血表現為呼吸急促、呼吸暫停、心動過速、心臟雜音、淡漠、進食困難、體重增長緩慢、蒼白等癥狀，即為癥狀性貧血。

1.3 檢查方法所有患兒均取指(趾)末梢血，使用我院檢驗科希森美康-800 血細胞分析儀，每5 ～7 天檢測1 次血常規，比較出現貧血癥狀時和輸懸浮紅細胞后的血紅蛋白值(Hb)、紅細胞壓積(HCT)及紅細胞計數(RBC)。

1.4 輸血指征目前我國尚無統一的早產兒輸血指征。本研究參照早產兒管理指南的輸血指征［3］:對急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現休克表現，應及時輸血。對慢性貧血，如血紅蛋白低于80 ～90 g/L，并出現呼吸增快＞50 次/min、心率加快＞160 次/min、進食易疲勞、呼吸暫停、每天體重增加＜25 g、血乳酸＞1.8 mmol/L 進行輸血。對需進行機械通氣、需要供養的早產兒參照《實用新生兒學》［2］中的早產兒輸血指征。

1.5 輸血方法對嚴重癥狀性貧血早產兒，采用一次性配血，對懸浮紅細胞分裝成2 份，分2 次輸注的方法，首次輸10 ～15 ml/kg，速度2 ～4 h，24 h 后同樣方法再輸另1 份。輸血1/2 時應用呋塞米(0.5 mg/kg)入壺1 次減輕心臟負荷預防心力衰竭。間隔24 h 后采集末梢血復查Hb、HCT、RBC，以了解貧血糾正情況。1.6 統計學分析應用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果癥狀性貧血早產兒分2 次輸注懸浮紅細胞后，Hb、HCT、RBC 均明顯升高(P ＜0.05)，貧血得到糾正，輸血結束后12 ～24 h 內呼吸急促、呼吸暫停、心動過速、心臟雜音等得到改善，吃奶量增加，體重逐漸增長。未發現有輸血不良反應記錄。見表1。

表1 輸血前后Hb、HCT、RBC 比較 n=78，±s

表1 輸血前后Hb、HCT、RBC 比較 n=78，±s

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2.2 預后本次研究中有9 例早產兒間隔2 周后需要再次輸血，考慮和胎齡小、感染、醫源性失血有關。3 例早產兒因顱內大量出血家屬放棄治療自動出院。其他早產兒呼吸平穩，心率穩定，無喂養困難，體重增長理想。

3 討論

貧血是早產兒常見并發癥，在我國住院早產兒中發生貧血的比例為38.1%，貧血的發生與胎齡及出生體重密切相關，胎齡為28 ～31 周的早產兒貧血發生率為71.43%［4］，出生體重＜2 000 g 的早產兒貧血發生率為65%［5］。胎齡越小，體重越低的早產兒越易發生貧血，且貧血出現的時間早，程度重，持續時間長。另外早產兒貧血還與其他因素有關。其中包括:(1)紅細胞壽命短:由于新生兒紅細胞壽命短，早產兒紅細胞壽命較足月兒更短，僅40 ～60 d，而足月兒為60 ～80 d，成年人為120 d。(2)促紅細胞生成素(EPO)合成不足:早產兒生成EPO 的部位在肝臟，而肝臟對缺氧的敏感性差，導致早產兒生成EPO 低于足月兒。(3)快速生長導致紅細胞相對生成減少:由于早產兒出生后生長迅速，血容量擴大導致血液稀釋。(4)營養物質儲備不足:因早產體內鐵、葉酸、維生素B12、維生素E 缺乏導致貧血加重。(5)另外感染、溶血、醫源性失血等病理因素可加重早產兒貧血等［6］。早產兒貧血的癥狀中常見有呼吸急促、呼吸暫停，其次是心率增快、喂養困難、體重增長緩慢、心臟雜音、蒼白、淡漠等［7］。貧血癥狀的出現在不同個體與Hb 值并不呈平行關系，與病因、失血量及失血速度等有關，急、慢性貧血癥狀表現也有差異，急性貧血程度重者如不及時輸血擴充血容量，可引起休克危及生命，而慢性貧血不早期干預可影響早產兒的生長發育。故一方面重視引起早產兒貧血的各種因素，還應密切觀察貧血的癥狀，結合化驗檢查及時給予治療，以免延誤病情。在新生兒重癥監護病房中50%～80%的極低出生體重兒至少接受過一次紅細胞輸注，許多早產兒還接受了多次輸注［8］。目前我國國內尚未指定出統一的早產兒輸血指征，多數在借鑒國外早產兒的輸血指征，不同醫院輸血指征也各不相同，多根據臨床表現和化驗結果來確定是否輸血。

目前針對早產兒貧血的治療，除延遲臍帶結扎、減少醫源性失血、應用人重組促紅細胞生成素(rhEPO)、補充鐵劑、維生素B12、維生素E 外，輸血仍然是國內外治療早產兒貧血的最主要途徑，且最直接、有效［9］。由于輸血有許多風險，可引起感染、電解質異常、心血管系統并發癥、輸血反應等，不主張對HCT 和Hb 低但無臨床癥狀的患兒輕易輸血。自從1995 年美國開始采用限制性輸血策略以來，至2000 年美國低出生體重兒住院期間的平均輸血次數從10 次降至4 次。有研究結果顯示，早產兒視網膜病變(ROP)者輸血量明顯多于無ROP 者，多次輸注成人紅細胞使早產兒氧離曲線右移，可能造成高氧血癥增加了ROP 的風險［10］。而Kirpalani 等［11］對451 例超低出生體重兒進行隨機對照研究表明:較低和較高血紅蛋白指征下輸血的兩組早產兒，視網膜病變、支氣管肺發育不良、腦損傷的發病率及病死率無明顯差異。Bell 等［12］把100 例體重5 000 ～1300 g 的早產兒分為限制性輸血組和非限制性數輸血組，兩組的輸血次數顯著不同，限制性輸血組平均每人輸血僅2 次，但呼吸暫停、腦室內出血、腦室周圍白質軟化以及頭顱B 超異常顯著高于非限制性輸血組，認為限制性輸血可對早產兒產生不良后果。美國等國家根據早產兒紅細胞比容和血紅蛋白含量及臨床表現制定了輸血指南［13］。指南建議:急性血容量丟失大于10%，伴有缺氧癥狀，或者出血量大于血容量20%，應立即輸血。慢性失血應結合臨床表現和實際條件決定是否輸血。限制性輸血策略目的在于根據病情維持最適宜的血紅蛋白或者紅細胞比容水平，改善攜氧能力，糾正貧血。研究證實，輸血指征嚴格組和輸血指征寬松組比較，機械通氣時間及持續正壓通氣時間延長，顱內出血發生率、真菌感染率及病死率增高［14］，認為應結合具體病情適當放寬指征，對早產兒的生存有積極意義。本文對嚴重癥狀性貧血早產兒進行輸血治療，癥狀改善，效果明顯，且輸血方法為采用一次配血后分裝保存，分次輸注懸浮紅細胞糾正貧血，可以減少心力衰竭的發生率，節約了血源，減輕了患者的經濟負擔，并減少了因輸多個獻血員血液而感染血源性疾病的幾率。

因早產兒病情往往較為復雜，導致貧血的發生并非單一因素，而是由多種因素共同作用引起，因此，針對引起早產兒貧血的相關因素，對早產兒貧血早期進行干預，對有臨床癥狀的重度貧血，采用個性化輸血原則，做到科學合理用血，規范治療早產兒貧血。

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3 《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫學會兒科學分會新生兒學組.早產兒管理指南.中華兒科雜志，2006，44:188-191.

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11 Kirpalani H，Whyte RK，Andersen C，et al.The Premature Infants in Need of Transfusion(PINT)study:a randomized，controlled trial of a restrictive(low)versus liberal(high)transfusion threshold for extremely low birth weight infants.J Pediatr，2006，149:301-307.

12 Bell EF，Strauss RG，Widness JA，et al.Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants，Pediatrics，2005，115:1685-1691.

13 Bishara N，Ohls RK.Current controversies in the management of the anemia of prematurity.Semin Perinatol，2009，33:29-34.

14 姚文靜，徐巍，嚴超英.早產兒貧血臨床輸血指征的探討.中華血液學雜志，2012，33:561-565.