深化質(zhì)量成本管理 提高醫(yī)院績(jī)效

劉玉萍

摘 要：探討如何實(shí)現(xiàn)質(zhì)量最優(yōu)、成本最低，以最少的質(zhì)量耗費(fèi)，取得最好的醫(yī)院效益和社會(huì)效益。從傳統(tǒng)質(zhì)量成本管理觀入手，結(jié)合現(xiàn)代質(zhì)量成本管理特征和要求，探析如何全面提升醫(yī)院的質(zhì)量成本管理。醫(yī)院都有自己的市場(chǎng)定位和相對(duì)的患者消費(fèi)群體，不同的患者群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)的質(zhì)量有不同的需求標(biāo)準(zhǔn)。為達(dá)到患者有現(xiàn)實(shí)支付能力的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院必須進(jìn)行最低限度的質(zhì)量成本投入。為了爭(zhēng)取市場(chǎng)，醫(yī)院還要進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成本投入，其中首選的手段之一是使自己的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量超過競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量成本管理；質(zhì)量成本核算；質(zhì)量成本控制

中圖分類號(hào)：C931 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）26-0273-02

質(zhì)量成本管理是質(zhì)量管理與成本管理組合的交叉邊緣學(xué)科，既是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，是以經(jīng)濟(jì)核算手段和價(jià)值計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)質(zhì)量管理工作的深化，也是醫(yī)院成本管理的重要構(gòu)成內(nèi)容。

預(yù)防成本和鑒定成本是醫(yī)院自愿發(fā)生的，而故障成本則是非自愿發(fā)生的。醫(yī)院自愿地發(fā)生預(yù)防成本和鑒定成本的目的在于減少故障成本，直至最終消除故障成本，因此，質(zhì)量成本管理就是對(duì)上述三類成本的管理。

一、傳統(tǒng)質(zhì)量成本管理觀

傳統(tǒng)質(zhì)量成本管理觀認(rèn)為，提供高質(zhì)量服務(wù)對(duì)醫(yī)院而言意味著高投入、高成本；服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由行業(yè)自行制定，達(dá)到者均可視為合格；質(zhì)量檢驗(yàn)是達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的惟一途徑，鑒定作業(yè)必須由專業(yè)檢驗(yàn)人員執(zhí)行。傳統(tǒng)質(zhì)量成本管理觀的局限性在于忽視了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該不斷改進(jìn)，忽視了除了鑒定作業(yè)，服務(wù)缺陷可以由全體員工在整個(gè)作業(yè)過程的不同環(huán)節(jié)共同努力來消除，這種狹隘的管理觀顯然不能促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施有效的質(zhì)量成本管理。

二、現(xiàn)代質(zhì)量成本管理的特征

1.動(dòng)態(tài)性

質(zhì)量成本隨著社會(huì)的進(jìn)步及知識(shí)的更新，其內(nèi)涵與要求也不斷更新和豐富。質(zhì)量成本作為服務(wù)于質(zhì)量經(jīng)營(yíng)和體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量適用性的專項(xiàng)成本，必須始終保持自身的動(dòng)態(tài)性，隨著服務(wù)質(zhì)量適用性的變化而變化。

2.多樣性

由于不同的質(zhì)量成本主體所要達(dá)到的目的都不相同，質(zhì)量成本的考核方法有多種多樣。質(zhì)量成本除了主要采用貨幣計(jì)量形式外，還要兼用其他的計(jì)量形式。

3.收益性

質(zhì)量成本作為服務(wù)于醫(yī)院增加盈利的管理成本，目的是通過核算和反映一定量的質(zhì)量改進(jìn)資本投入與由此產(chǎn)生的質(zhì)量收益之間的相互關(guān)系，尋求兩者之間的最佳結(jié)構(gòu)。現(xiàn)代質(zhì)量成本不僅應(yīng)及時(shí)、有效地反映醫(yī)院的質(zhì)量成本支出，而且要反映質(zhì)量收益，進(jìn)行質(zhì)量成本的經(jīng)濟(jì)效益核算和決策。

三、質(zhì)量成本管理的要求

1.反映和監(jiān)督在質(zhì)量管理工作和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而發(fā)生的資金耗費(fèi)以及因質(zhì)量事故而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失，正確組織質(zhì)量成本核算，保證質(zhì)量水平和質(zhì)量成本處于最佳狀態(tài)。

2.研究質(zhì)量成本的變動(dòng)規(guī)律，實(shí)施對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程的質(zhì)量成本控制，貫徹“以預(yù)防為主”的質(zhì)量管理方針，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供依據(jù)。

3.建立質(zhì)量成本控制與考核的責(zé)任體系，結(jié)合責(zé)任成本管理，將質(zhì)量成本的分析與考核納入經(jīng)濟(jì)責(zé)任管理范圍。對(duì)于質(zhì)量水平的異常變動(dòng)、超過標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量損失費(fèi)用以及發(fā)生的質(zhì)量事故，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取有效調(diào)節(jié)措施；要追究原因和責(zé)任，動(dòng)用經(jīng)濟(jì)手段增強(qiáng)職工提高質(zhì)量、降低成本的意識(shí)。

四、質(zhì)量成本管理的內(nèi)容

1.質(zhì)量成本核算

按照預(yù)防成本、鑒定成本和故障成本分類歸集質(zhì)量成本，定期編制質(zhì)量成本報(bào)告，反映質(zhì)量成本及各組成部分的發(fā)生情況及其在醫(yī)院成本中所占的比重，并與質(zhì)量成本預(yù)算對(duì)比，尋找差距，進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量與成本的關(guān)系。

2.質(zhì)量成本分析

是綜合運(yùn)用質(zhì)量成本核算資料和指標(biāo)，結(jié)合有關(guān)質(zhì)量信息，對(duì)質(zhì)量成本形成的原因和效果進(jìn)行分析。通過分析，尋求最終阻止質(zhì)量水平下降的途徑，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（1）質(zhì)量成本分析的內(nèi)容

A.目標(biāo)質(zhì)量成本分析，分析質(zhì)量成本預(yù)算執(zhí)行情況，分析實(shí)際金額、標(biāo)準(zhǔn)金額及兩者的差異，以及產(chǎn)生差異的原因，提出進(jìn)一步改進(jìn)的措施。

B.質(zhì)量成本構(gòu)成分析，主要是指各質(zhì)量成本要素占總質(zhì)量成本的比率。通過該指標(biāo)，可以看出各質(zhì)量成本項(xiàng)目占總質(zhì)量成本的比重，分析各成本項(xiàng)目所占的比重是否合理，為進(jìn)一步采取措施、降低質(zhì)量成本打下基礎(chǔ)。

C.質(zhì)量成本相關(guān)比率分析，主要是指各質(zhì)量成本要素與業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、固定資產(chǎn)等的比率，檢查質(zhì)量成本指標(biāo)的變動(dòng)情況。

D.質(zhì)量成本變化趨勢(shì)分析。主要是指一年各個(gè)季度間或幾年內(nèi)質(zhì)量成本的變化趨勢(shì)。利用這些資料進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)本年度的質(zhì)量成本水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

E.最低質(zhì)量成本分析，如有可能，應(yīng)收集同行業(yè)其他醫(yī)院的質(zhì)量成本資料，特別是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的質(zhì)量成本資料，以掌握本醫(yī)院質(zhì)量成本的水平，通過橫向?qū)Ρ龋页鲎约旱牟蛔愫筒罹唷?/p>

（2）質(zhì)量成本分析的方法

A.帕累托分析法。強(qiáng)調(diào)重視造成絕大部分（80%）成本的少數(shù)（20%）重要問題。質(zhì)量成本管理的一個(gè)重要部分是降低故障成本。消除故障成本可以按帕累托原理進(jìn)行排列，然后從費(fèi)用最高的項(xiàng)目開始采取消除的措施。

B.因果分析法。以帕累托分析法找出造成質(zhì)量成本居高不下的主要原因是什么。

C.質(zhì)量區(qū)間分析。從質(zhì)量成本總額曲線上可以看出，質(zhì)量成本總額區(qū)域可分為三大區(qū)域，即改進(jìn)區(qū)域、至善區(qū)域和適宜區(qū)域。改進(jìn)區(qū)域的質(zhì)量水平較低，所發(fā)生的損失費(fèi)用較高。其特點(diǎn)是質(zhì)量故障成本在質(zhì)量總成本中占的比重很大（>70%），而預(yù)防成本則低于l0%。這時(shí)，因預(yù)防措施不力導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平較低。在這種情況下，顯然應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作和檢驗(yàn)工作，采取積極預(yù)防措施，以減少損失，使質(zhì)量總成本趨于下降。

質(zhì)量成本適宜區(qū)，是質(zhì)量總成本處于最低水平的區(qū)域。其特點(diǎn)是，內(nèi)外故障成本占總質(zhì)量成本比例趨向于50%，此時(shí)預(yù)防成本趨向于10%。醫(yī)療服務(wù)為患者提供的使用價(jià)值適宜，質(zhì)量成本費(fèi)用相對(duì)較低。在這種情況下，如果沒有技術(shù)上突破性的進(jìn)展，光靠通常的管理與控制措施已難以再進(jìn)一步降低質(zhì)量成本。應(yīng)把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)入維持和控制現(xiàn)有的制造質(zhì)量水平上。

質(zhì)量成本至善區(qū)，是為了追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的盡善盡美，對(duì)醫(yī)療服務(wù)形成的全過程采取更嚴(yán)格的預(yù)防、檢驗(yàn)和管理措施。其特點(diǎn)是故障成本占質(zhì)量總成本的比例小于40%，而鑒定成本則大于50%，鑒定成本超過內(nèi)、外故障成本。此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平很高，醫(yī)療服務(wù)所提供的使用價(jià)值出現(xiàn)了“過剩質(zhì)量”。這種情況，應(yīng)采取抽樣方法，減少檢驗(yàn)層次，降低鑒定成本，結(jié)合患者實(shí)際需要，修訂醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，消除由于提供不必要的質(zhì)量而增加的質(zhì)量成本。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本具有一定的因果關(guān)系，即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，成本也高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，成本也低。但醫(yī)療服務(wù)成本并不是可以任意降低的，它有一個(gè)下限。

由于故障成本在質(zhì)量總成本中所占的比例較大，因而應(yīng)當(dāng)首先分析和查明導(dǎo)致質(zhì)量故障成本產(chǎn)生的原因，分清哪些質(zhì)量故障是可以避免的，對(duì)認(rèn)為是不合理的，應(yīng)采取措施予以防止。

3.質(zhì)量成本控制

故障成本是由質(zhì)量問題引起的，一般來說，越低越好，但是，對(duì)于預(yù)防成本和鑒定成本卻不能簡(jiǎn)單地以數(shù)額大小來判斷。質(zhì)量成本控制的宗旨就是在質(zhì)量成本核算的基礎(chǔ)上，以質(zhì)量成本習(xí)性為指導(dǎo)，在預(yù)防成本、鑒定成本和故障成本三者之間進(jìn)行權(quán)衡，協(xié)調(diào)質(zhì)量與成本之間的關(guān)系，確保在預(yù)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下，質(zhì)量成本最低。

4.全面質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)該將質(zhì)量管理融于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，而不只是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行事后質(zhì)量檢查。醫(yī)院的全體員工都要對(duì)質(zhì)量問題負(fù)責(zé)，而不僅僅是由質(zhì)量管理人員對(duì)質(zhì)量問題負(fù)責(zé)。要把質(zhì)量管理落實(shí)到每個(gè)員工身上，實(shí)行全面的質(zhì)量管理。全面質(zhì)量管理意味著醫(yī)院中的每一個(gè)人都要恒久不變地致力于理解、滿足并超越患者的期望。制約質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素往往不是技術(shù)，而是落后的質(zhì)量觀念。員工的觀念和態(tài)度是最關(guān)鍵的因素，而質(zhì)量觀念決定著員工的質(zhì)量態(tài)度和行為取向。

醫(yī)院的全面質(zhì)量管理是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量成本提出來的，它是以實(shí)現(xiàn)“零缺陷”作為質(zhì)量管理的出發(fā)點(diǎn)的，把重點(diǎn)放在醫(yī)護(hù)人員在每一作業(yè)環(huán)節(jié)上連續(xù)性的自我質(zhì)量控制上。操作中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行糾正，以實(shí)現(xiàn)缺陷在作業(yè)第一線上及時(shí)地予以控制，不允許任何一件有缺陷的服務(wù)從前一作業(yè)轉(zhuǎn)移到后一作業(yè)。全面質(zhì)量管理有將醫(yī)院的質(zhì)量成本降至最低的可能，是系統(tǒng)成本管理模式的重要一環(huán)。全面質(zhì)量管理要求醫(yī)院中所有部門和所有層次的人員都要參與包括提高實(shí)體質(zhì)量（產(chǎn)品、工作、質(zhì)量、過程、人的質(zhì)量）、縮短周期（生產(chǎn)周期、物資儲(chǔ)備周期、病人就診周期）、降低成本和提高效益的工作，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面的管理目標(biāo)。

全面質(zhì)量管理是從更廣闊的視野來認(rèn)識(shí)質(zhì)量與成本之間的辯證關(guān)系。在必要的預(yù)防成本、鑒定成本等項(xiàng)費(fèi)用的支出中，有可能減少（內(nèi)外部）故障成本所造成的損失，特別是對(duì)確保服務(wù)的質(zhì)量、對(duì)維護(hù)醫(yī)院及其品牌的聲譽(yù)、對(duì)開拓與占領(lǐng)市場(chǎng)、對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，都具有十分重要的意義。醫(yī)院應(yīng)站在戰(zhàn)略的高度，在兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)利益與眼前利益的前提下，正確處理好質(zhì)量與成本的關(guān)系。毫無疑問，以犧牲質(zhì)量去獲取利潤(rùn)是不可取的短期行為，如傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，從幾個(gè)供應(yīng)商處獲得投入物會(huì)給醫(yī)院以更多討價(jià)的余地。供應(yīng)商可能會(huì)彼此傾軋，爭(zhēng)相降價(jià)，最終導(dǎo)致投入的低價(jià)。但由于存在大量供應(yīng)商，使得質(zhì)量控制變得很難。在全面質(zhì)量管理下，選取供應(yīng)商決不能光憑價(jià)格一項(xiàng)，還要考慮供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量和交貨及時(shí)，以質(zhì)量?jī)?yōu)良的供應(yīng)商作為長(zhǎng)期客戶。

擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可以使醫(yī)院的差異化戰(zhàn)略更具競(jìng)爭(zhēng)性。具有低成本和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，就能以更低的價(jià)格向其病人供給同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，只有擁有優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能真正成為成本領(lǐng)先者。

結(jié)語

價(jià)值鏈分析告訴我們，價(jià)值鏈上各項(xiàng)活動(dòng)之間都有密切聯(lián)系。由于任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都將給作業(yè)流程造成混亂，并引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致大量非增值性作業(yè)發(fā)生，因此，醫(yī)院應(yīng)實(shí)施全面質(zhì)量管理，發(fā)動(dòng)全體員工積極參加；各階段都要加強(qiáng)質(zhì)量管理，通過相關(guān)人員的自我控制，實(shí)現(xiàn)缺陷的實(shí)時(shí)消滅，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)過程的零缺陷。質(zhì)量成本管理的目的是動(dòng)員醫(yī)院職工，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量最優(yōu)、成本最低，以最少的質(zhì)量耗費(fèi)，取得最好的醫(yī)院效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張慧英，李增笑.醫(yī)療質(zhì)量成本管理探析[J].醫(yī)院管理論壇，2008，25（8）：29-32.

[2] 游永勝.在質(zhì)量管理體系中引入質(zhì)量成本管理[J].海峽藥學(xué)，2006，18（5）：247-249.

[責(zé)任編輯 杜 娟]