553例次異基因造血干細胞移植受者全血環(huán)孢素濃度監(jiān)測結果分析

邱 蕾，張善堂，唐麗琴，童 彤，蘇漢中

(1.安徽中醫(yī)藥大學藥學院，安徽合肥 230031;2.安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230001)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治療血液系統(tǒng)惡性疾病、骨髓衰竭和一些遺傳性疾病的有效方法，移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)及同種異體排斥反應作為重要的并發(fā)癥，顯著影響著HSCT移植的成功率。環(huán)孢素A(Cyclosporine A，CsA)作為一種強效免疫抑制劑，廣泛應用于心、肝、腎等各種器官移植，使器官移植的成功率大大提高［1］。CsA單獨使用或與其他免疫抑制劑聯(lián)用也已成為國內外預防異基因造血干細胞移植GVHD、確保移植物植入的常規(guī)方案［2］。CsA為脂溶性藥物，分子量大，其吸收主要受膽汁、食物和食物中脂肪含量的影響，體內藥動學過程個體差異大，血藥濃度不穩(wěn)定［3］，而CsA血藥濃度與臨床療效密切相關，若濃度過低，將達不到預防GVHD的作用，可能導致排斥反應的發(fā)生，造成移植失敗的嚴重后果;若濃度過高，則有可能產生肝毒性、腎毒性、神經系統(tǒng)毒性等不良反應。因此，臨床使用中面臨的主要問題是如何確定一個合適的給藥劑量，產生最佳免疫抑制的同時又不出現(xiàn)中毒［4］。為此，CsA血藥濃度監(jiān)測在肝、腎移植術后抗排異反應中已經廣泛開展，臨床醫(yī)生在藥物的用法用量方面也積累了豐富的經驗，全血中CsA谷濃度(C0)和服藥后2 h血藥濃度(C2)的最佳范圍也已達成了一定的共識，而allo-HSCT術后CsA治療的目標血藥濃度能否沿用其他實體器官移植的結果尚有待進一步探討。本文通過對本院進行allo-HSCT的79例患者553次CsA血藥濃度監(jiān)測資料進行初步分析，旨在探討CsA的最佳谷濃度，為臨床用藥提供依據(jù)，并進一步明確治療藥物監(jiān)測對于CsA合理應用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2009年12月在本院進行造血干細胞移植術的患者79例，其中男性52例，女性27例，年齡3～62歲，平均年齡23.4歲。原發(fā)病分類見表1。

表1 研究對象的原發(fā)病分類/例

預處理方案包括:(1)環(huán)磷酰胺(CTX)50 mg·d-1，共4 d，抗胸腺細胞球蛋白(ATG)20 mg·kg-1，共3 d，12例;(2)羥基脲(HU)40 mg·kg-1每天 2次，阿糖胞苷(Ara-c)2 g·m-2共1次，白消安1 mg·kg-1，口服，每天4次，共4 d，環(huán)磷酰胺(CTX)60 mg·kg-1·d-1×2 d，有45 例;(3)全身照射(TBI)300 Gy，每天2次，共2 d。環(huán)磷酰胺(CTX)60 mg·kg-1·d-1×2 d，阿糖胞苷(Ara-c)2 g·m-2共 2 d，有22例。

免疫抑制劑方案為CsA+霉酚酸酯(MMF)，具體為:CsA 3 mg·kg-1·d-1，靜滴，-1 d ～ +30 d，+30 d后改為口服;MMF 15～20 mg·kg-1·d-1，+1 d～ +20 d，口服。

1.2 CsA血藥濃度測定 患者使用CsA 3 d后，常規(guī)監(jiān)測血藥濃度，每周監(jiān)測一次。靜脈24 h恒速給藥者，取樣時間不限;口服給藥者，于服藥前10 min內取外周靜脈血約1 mL，置肝素于抗凝管中，充分混勻，立即送檢，監(jiān)測CsA谷濃度，所取血樣當天完成檢測。CsA全血濃度測定采用熒光偏振免疫法進行(AxSYM全自動免疫分析儀及CsA全血試劑盒均為美國雅培公司產品)。

1.3 急性GVHD分級及肝腎毒性指征 急性GVHD分級參照西雅圖會議制定的標準［5］。肝臟毒性指征為術前肝功能正常，服用CsA后出現(xiàn)膽紅素和轉氨酶升高，經減藥和對癥治療后，肝功能恢復正常;腎毒性指征為尿量減少，血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)升高，經減藥或停藥并給予治療后，腎功能亦恢復正常。

2 結果

2.1 CsA血藥濃度監(jiān)測結果 79例異基因造血干細胞移植受者術后9 w內553次CsA血藥濃度連續(xù)監(jiān)測結果見表2。術后1～4 w CsA血藥濃度呈上升趨勢，第4周后CsA血藥濃度逐漸降低。

表2 造血干細胞移植受者術后9 w CsA血藥濃度變化(±s)

表2 造血干細胞移植受者術后9 w CsA血藥濃度變化(±s)

1 79 285.06±136.88 2 79 335.46±141.39 3 79 383.04±166.87 4 78 388.00±181.36 5 74 353.35±194.49 6 63 297.30±163.66 7 45 276.22±167.62 32 229.06±148.26 24 220.05±91.61 8 9

2.2 CsA全血穩(wěn)態(tài)濃度測定值的分布 對79例異基因造血干細胞移植受者，在術后9 w內動態(tài)監(jiān)測CsA血藥濃度，共553例次。監(jiān)測結果濃度分布見表3，多數(shù)測定結果位于150～600 μg·L-1范圍內，而超過有效濃度上限的例次也較多。

表3 553例次CsA全血藥物濃度分布情況

在CsA血藥濃度＞600 μg·L-1的39例次中，有36例次(19例患者)是術后第2～5周內測定的結果，其中5例出現(xiàn)牙齦出血、惡心嘔吐的癥狀，2例患者分別為3歲、4歲兒童，首次及第2、3周所測CsA血藥濃度結果均＞300 μg·L-1，減少劑量后第4周所測濃度分別為87.2、89.6 μg·L-1;CsA 血藥濃度＜150 μg·L-1的 67例次(32例患者)中，23例為術后第5～9周測定的結果，用藥劑量有所減少，其中6例患者，晨起后發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹出血明顯，皮膚伴有出血點并四肢酸痛，懷疑急性移植物抗宿主病，增加CsA用量同時給予糖皮質激素沖擊治療，情況好轉。

2.3 CsA給藥劑量與首次血藥濃度的關系 79例患者共測定CsA濃度553次，其中術后第1周內測定 79例次，CsA 濃度 ＜150 μg·L-1有 11次(13.9%)，150 ～200 μg·L-1有 12 次(15.2%)，200 ～250 μg·L-1有 16 次(20.3%)，250 ～600 μg·L-1有37 次(46.8%)，高于 600 μg·L-1有 3 次(3.8%)。術后第1周用藥，劑量與濃度的關系見圖1。

圖1 術后9 w內CsA用量與血藥濃度的關系

2.4 CsA血藥濃度與臨床生化指標相關性分析553例次CsA血藥濃度與血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、血糖濃度(GLU)、血清鎂(Mg)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、紅細胞壓積(HCT)、中性粒細胞(ANC)、血小板(PLT)等臨床生化指標的相關性分析結果見表4。表4顯示除與間接膽紅素、血清鎂等有一定相關性外，CsA血藥濃度與其他臨床指標相關性不明顯。

表4 臨床生化指標與CsA血藥濃度的相關性

3 討論

allo-HSCT是治療惡性血液病、造血衰竭性疾病和某些先天性代謝性疾病的有效方法。影響allo-HSCT療效的因素很多，其中移植物抗宿主病(GVHD)是影響造血干細胞移植預后的主要因素之一。GVHD具有嚴重的免疫抑制和自體免疫特征，其臨床表現(xiàn)多樣，主要累及皮膚，消化系統(tǒng)(胃腸道、肝臟等)，肺及免疫系統(tǒng)，可表現(xiàn)為硬皮病、干燥綜合征、慢性腹瀉等癥。Allo-HSCT中，供受者配型不合、性別不同、無血緣關系、預處理強度加強、具妊娠史的女性作為供者以及CsA及MTX用量不足等均為急性GVHD高危因素［6］。

CsA用于allo-HSCT始于20世紀70年代末，可以預防allo-HSCT后GVHD的發(fā)生。但CsA有肝腎、神經系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良作用，尤其以肝腎毒性最為常見。近幾年來，CsA谷濃度與急性GVHD的關系越來越引起學者們的重視。在造血干細胞移植術后早期，主要防治同種異體排斥反應，而后期主要防治移植物抗宿主病并可能伴有同種異體排斥反應。對于不同原發(fā)病的造血干細胞移植術后移植物抗宿主病及同種異體排斥反應所需的CsA有效谷濃度暫無明確濃度范圍的報道，研究對象不同，所得到的結果略有差異。對于再生障礙性貧血術后CsA血藥濃度的研究，有學者認為最佳穩(wěn)態(tài)治療窗為 150 ～300 μg·L-1［7］。1995 年 Mueller［8］等報道，肝移植患者移植后CsA血藥濃度維持在100～400 μg·L-1時，不良反應發(fā)生率較低，植活時CsA谷濃度＜100 μg·L-1組急性GVHD發(fā)生率高，本組結果與其基本一致。GVHD及同種異體排斥反應作為重要的并發(fā)癥，顯著影響著HSCT移植的成功率［9］。CsA的有效濃度與并發(fā)癥程度有顯著相關性。

目前臨床上常用的治療方案為CsA+霉酚酸酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)+抗胸腺細胞球蛋白(ATG)四聯(lián)療法，該方案包括CsA 3 mg·kg-1·d-1+MMF 15 ～20 mg·kg-1·d-1+MTX 10 mg·m-2+ATG 3 ～5 mg·kg-1·d-1，CsA 在移植 -1 d開始24 h靜脈滴注，使CsA濃度維持在200～400 μg·L-1，1 個月后改成口服 6 mg·kg-1·d-1維持治療，根據(jù)GVHD的出現(xiàn)及疾病復發(fā)的危險度，每周遞減5% ～10%。MMF從移植+1 d給藥至+20 d或外周白細胞正常。MMF與CsA對排異有協(xié)同作用，二者聯(lián)用可以減少CsA的用量并減少CsA引起的肝腎毒性。現(xiàn)今CsA+MMF療法已廣泛肝、腎、心等器官移植。79例異基因造血干細胞移植受者術后9 w內CsA血藥濃度連續(xù)監(jiān)測結果表明，術后1～4 w CsA血藥濃度呈上升趨勢，第4周后CsA血藥濃度逐漸降低。CsA濃度的降低與臨床個體的給藥方案及人體的耐受性有一定的關系，給藥劑量隨術后時間的延長而相應減少。由于器官移植病人用藥期較長，用藥量不足會影響療效，出現(xiàn)排斥反應，而藥物劑量過大又易于導致毒性反應。因此，如何調整其用量，實現(xiàn)給藥個體化一直是CsA臨床應用中關鍵的問題。最初各中心均采用經驗主義的固定劑量(mg·kg-1)，然而由于該藥的治療窗較窄，且對肝、腎毒性反應及藥代動力學參數(shù)個體差異較大，固定劑量方案常可導致免疫抑制不足或藥物中毒反應。僅憑移植醫(yī)生的臨床經驗判斷調整用藥劑量的直觀方法遠不足以解決如此復雜的問題，所以CsA的合理應用仍是一個重要的研究課題［10］。

由于CsA具有生物利用度和藥物動力學的個體差異及同一個體在不同時期的差異性很大，不同患者對 CsA敏感性和耐受性也存在區(qū)別［11］。因此，為維持病人最佳免疫水平，在治療過程中監(jiān)測CsA濃度，了解CsA血藥濃度波動與臨床用藥方案及患者部分生化指標的相關性，并據(jù)此調整給藥方案、個體化用藥，可減少因CsA濃度過高所致肝腎毒性或因濃度過低而導致的急性排宿主反應(GVHD)的發(fā)生，具有非常重要的臨床意義［9］。

研究表明，測定CsA濃度的影響因素主要有:(1)檢測樣品的影響:用肝素作抗凝劑，以全血作樣本比用血漿或血清容易得到穩(wěn)定可靠的測定結果，且采血時間相對固定，一般于每日清晨給藥前或給藥后12 h采血;(2)監(jiān)測方法的影響:CsA的清除率除受檢測樣品的影響外，還受測定方法的影響，熒光偏振免疫(FPIA)法的測定值受代謝產物交叉反應的影響，可能致使結果偏高。因此，在評價CsA血藥濃度時應考慮到所采用的檢測方法;(3)其他因素的影響:CsA濃度因患者更換藥物的生產廠家、劑型、批號而產生波動;甚至還受性別、年齡、體重的影響，但身高、糖尿病卻對 CsA濃度影響不大［12］。

本研究中4例發(fā)生急性腎功能衰竭時所測CsA濃度均大于600 μg·L-1，經停藥及對癥處理后，腎功能恢復，顯示CsA肝腎損害的發(fā)生率隨其濃度升高而增加，經減量或停藥后，肝腎功能均可恢復。

因此，在治療過程中監(jiān)測 CsA濃度，減少因CsA濃度過高所致肝腎毒性或因濃度過低而導致的急性排宿主反應(GVHD)的發(fā)生，選擇適合患者本人的治療方案是至關重要的;同時為減少因CsA濃度過高所致不良反應或過低所致GVHD的發(fā)生有著重要的臨床意義。

本文結果顯示:當 CsA濃度 ＜150 μg·L-1時急性GVHD的發(fā)生率高;反之，當CsA濃度＞600 μg·L-1時則肝腎不良反應的發(fā)生率增高。故我們認為將CsA濃度維持在150～600 μg·L-1較為適宜，可以保持療效的同時又降低肝腎不良反應的發(fā)生率。同時根據(jù)本組病例的數(shù)據(jù)觀察并通過數(shù)據(jù)處理，可知CsA血藥濃度與間接膽紅素及血清鎂相關性顯著，與其他指標的顯著性均不明顯。因此在臨床用藥時密切關注指標高低，以使CsA的有效濃度達到理想值，并使毒性、不良反應降到最低。

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