米非司酮聯合利凡諾在終止瘢痕子宮中期妊娠的應用

夏 玲

(安徽省阜陽市潁東區計劃生育服務站，安徽阜陽 236000)

近年來，隨著剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮中期妊娠引產率也隨之增加。選擇安全有效的引產方法，減輕母體的再次創傷，是我們不斷探討的重大課題。利凡諾羊膜腔內注射是常用的引產方法，但存在產程長、疼痛強度大、清宮率高等缺點;米非司酮是受體水平的抗孕激素藥物，可對抗孕酮的作用，能很好地軟化宮頸、縮短引產時間、減輕宮縮痛。米非司酮膠囊(Ⅱ)是一種新的劑型，服用后對片劑的生物利用度為(109.4±34.8)%［1-2］。我們將米非司酮膠囊配伍利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產與單一使用利凡諾比較，效果更滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月至2013年3月在我站確診為宮內妊娠16～24周、自愿要求引產的瘢痕子宮婦女106例，隨機分為觀察組56例與對照組50例，兩組均為一次剖宮產而無陰道分娩史，術式為子宮下段剖宮產，距前次剖宮產時間10個月至14年，術前常規B超檢查子宮瘢痕處愈合良好，排除前置胎盤，確定孕周。常規行婦科檢查、血尿常規、肝腎功能、凝血功能、血型及心電圖等檢查，均無用藥禁忌證。兩組在年齡、孕周、孕產次(本組資料產次均為1)、距前次剖宮產時間等指標差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 給藥方法 米非司酮膠囊(Ⅱ)每片5 mg，由深圳市資福藥業有限公司生產，商品名:米福;利凡諾每支50 mg，由廣西和豐藥業責任有限公司生產。觀察組:經腹羊膜腔內注射利凡諾100 mg，同時空腹口服米非司酮膠囊25 mg(每次5片)，間隔12 h 1次，一直服用至規律宮縮出現。對照組:僅用利凡諾100 mg經腹羊膜腔內注射。

1.3 觀察指標 利凡諾注射至規律宮縮發動時間(即用藥至宮縮時間)、規律宮縮至胎兒胎盤娩出時間(即總產程)、產時至產后2 h出血量(根據產時出血量+產后血墊的增加重量計算)、胎盤胎膜殘留情況、產傷情況、引產成功率以及用藥的不良反應。如果利凡諾注射后72 h未流產則視為引產失敗。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數 年齡/歲 孕周/w 孕次 距前次剖宮產時間/年觀察組 56 27.21±5.39 18.27±2.62 2.63±0.80 3.39±0.81對照組 50 27.68±5.25 18.14±2.81 2.54±0.71 3.42±0.79 t 0.45 0.25 0.61 0.56 P 0.651 0.806 0.543 0.96

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件包，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 引產效果比較 與對照組相比，觀察組用藥至宮縮時間和總產程均更短，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組一般在服用米非司酮膠囊50～75 mg后出現宮縮，引產成功率達100%;對照組用藥后72 h有4例未見宮縮發動，被視為引產失敗。觀察1 w后重復給予利凡諾100 mg經腹羊膜腔內注射，均引產成功。兩組成功率無統計學意義，見表2。

表2 兩組用藥至分娩時間、總產程及成功率比較(±s)

表2 兩組用藥至分娩時間、總產程及成功率比較(±s)

組別 例數 用藥至宮縮時間/h 總產程/h 引產成功率/例(%)觀察組 56 26.07±2.55 6.16±1.02 56(100)對照組 50 33.82±4.79 12.38±2.76 46(92.0)t/χ2 10.55 15.51 4.66 P ＜0.001 ＜0.001 0.31

2.2 產后情況 與對照組相比，觀察組產后出血量更少、胎盤胎膜殘留率更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組對象均未發生子宮破裂、羊水栓塞等并發癥。觀察組無產傷，對照組1例陰道壁血腫、1例宮頸撕裂傷，兩組軟產道損傷率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產后情況比較

2.3 藥物不良反應 觀察組有3例(5.36%)孕婦出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，一般自行緩解，未作特殊處理;對照組2例(4.0%)出現一過性發熱＜38℃，1例輕度惡心、嘔吐等不良反應，患者一般情況良好，不需特殊處理。兩組比較無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠引產時因子宮瘢痕處肌纖維無彈性以及宮頸多未得到充分擴張、成熟度較差，易發生瘢痕裂開出血、宮頸撕裂傷等風險，所以瘢痕子宮的引產問題一直視為中期妊娠引產的難點。以往婦產科經典論著主張小型剖宮取胎終止妊娠，近年來，隨著醫療水平的提高，多數學者認為只要在嚴密觀察下，選擇合適的方法，瘢痕子宮中期妊娠引產是安全可行的［3］。

利凡諾自20世紀70年代后成為中孕引產的主要藥物，通過使胎盤絨毛蛻膜變性壞死，誘發宮縮而流產。中期妊娠引產成功與否的關鍵取決于宮頸的成熟度和宮縮的強弱［4］。但利凡諾本身無促宮頸成熟的作用，使得子宮收縮與宮頸擴張不能同步，從而一方面引起宮縮乏力導致產程延長、胎盤胎膜殘留、子宮出血量增多;另一方面，由于宮縮過強又可能發生瘢痕子宮破裂、軟產道損傷等嚴重并發癥。另外，本文顯示單用利凡諾引產胎膜殘留率較高(82%)，這可能與利凡諾作為強力殺菌劑，對組織有一定的腐蝕作用，引起胎膜質脆、易斷裂殘留機會增加有關［5］。

米非司酮彌補了單一利凡諾引產的不足，通過促進宮頸膠原降解，從而軟化宮頸，引起與足月妊娠分娩生理過程相似的宮頸成熟、擴張。同時，米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，使內源性前列腺素釋放，引起蛻膜與絨毛模板的分離，胚胎游離排出［6］;同時使孕酮對子宮肌細胞之間連接的抑制作用減弱，加強了子宮肌細胞間電生理活動的傳遞，引起協調宮縮。在妊娠期米非司酮作用于合體滋養細胞的同時，還直接作用于子宮螺旋動脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動脈的供血功能，使胎盤血供不足，影響妊娠的維持。研究表明，米非司酮保留了利凡諾引產的優點，使之更具有縮短引產時間、減輕疼痛、降低子宮損傷、提高引產效果的作用［7-8］。

米非司酮用于終止妊娠在臨床應用已有近20年歷史，給藥方案一般為米非司酮片150～200 mg［9］。米非司酮膠囊采用最新的半固體骨架技術，藥物的釋放速度、藥物利用度和穩定性顯著提高［10］。本文我們將米非司酮膠囊與利凡諾聯合用于瘢痕子宮中期妊娠引產，成功率達100%，且無1例發生并發癥，引產時間較對照組明顯縮短，術后2 h出血量較對照組明顯減少、胎盤胎膜殘留率更低。本組資料表明，一般在米非司酮膠囊口服50～75 mg即有宮縮發動，與普通米非司酮片相比，減少了藥物劑量而不影響引產效果，而且還減少了惡心、嘔吐等副反應的發生［11］。

綜上所述，米非司酮提高了利凡諾在瘢痕子宮中期妊娠引產的有效性和安全性［12］，具有宮縮發動早，胎兒娩出快，產后出血量少，胎盤胎膜殘留少，軟產道損傷小、副反應少、引產成功率高等優點，適合臨床推廣應用。

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